北京市医院开展临床路径管理工作实施方案.doc

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1、北京市医院开展临床路径管理工作实施方案临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系、适应人民群众就医需求的有力举措。为有序推进北京市各级医院开展临床路径管理工作，结合实际情况，特制定本方案。一、加强领导，健全组织机构市卫生局成立北京市临床路径管理领导小组，组长由市卫生局主管副局长担任，成员由市卫生局医政处处长和各医院主管院长组成。领导小组下设办公室，地点设在市卫生局医政处。市卫生局建立健全含临床路径相关专业的专家工作组和护理工作组。专家组

2、成员将根据工作需要进行调整。详见《北京市临床路径管理专家工作组成员名单》（附件1）。各区县卫生局应当成立相应的临床路径管理组织机构，负责本辖区内二级及以下医院开展临床路径的管理工作。各开展临床路径管理的医院也应当成立临床路径管理工作领导小组、专家组和各专业实施小组。具体按卫生部《关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发〔2009〕116号）要求落实。二、加强管理，健全各项制度为有效推进临床路径管理工作，市卫生局建立专题会议制度、专家组督查制度、分析报告制度和定期评估制度。市卫生局将适时召开医院主管领导和主管部门负责人会议，听取临

3、床路径管理工作进展情况，交流临床路径管理工作经验。组织专家组对各开展临床路径管理医院进行督导检查，对各二、三级医院开展临床路径管理工作情况进行评估。各开展临床路径管理的医院，应当建立培训、督查、分析、评估、申报、统计等工作制度。各医院要对临床路径管理的重要意义、工作流程进行全员培训。要严格实行责任制，做到责任到人，指标到人，每月至少进行1次督查和评估，及时研究解决问题。开展临床路径管理的科室，要向本院领导小组提出申请，经医院批准后方可正式开展，并每月常规统计病种评价相关指标的数据，向医院主管部门报告。三、精心组织，稳步有效推进第一阶段

4、(启动阶段)。主要任务包括：各医院制订本院具体试点工作目标和实施方案，对医院人员进行全员动员、教育和培训，制作实施临床路径所需的各类文本、调试信息系统，制定并完善本院开展临床路径管理工作的相关制度，对实施临床路径的科室和相关部门人员进行综合培训，根据情况进行本院的基线调查等。以上工作在2011年6月底前完成。第二阶段(确认阶段)。主要任务包括：确定本院拟开展临床路径管理的专业和病种。（病种名称、文件编号见附件2：《卫生部印发相关专业和病种临床路径一览表》）。根据卫生部印发的各病种临床路径样本，制定本院的临床路径及相关文本。医院专家组修

5、订本院的临床路径等。此项工作在2011年7月底前完成。第三阶段(实施阶段)。主要任务包括：科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录和分析，市级专家工作组对各试点医院进行督导检查等。此项工作在2011年8月底前完成，9月30日前各医院均应有相应病种进行临床路径管理。第四阶段(评估阶段)。主要任务包括：各医院使用卫生部《单病种相关非特异性指标评估》（见附件3）进行自我评估，每月1次。并使用卫生部《患者满意度调查表》（见附件4）进行满意度调查。市

6、卫生局于2011年7月底前，对各三级医院开展临床路径管理准备工作情况进行评估，2011年10月底前，对各三级医院开展临床路径管理情况进行评估。同时对各区县二级医院开展临床路径管理工作进行抽查。2012年以后，将根据需要实行不定期评估。四、明确责任，确保工作落实（一）工作任务各级医院对照卫生部下发的临床路径管理病种，根据本单位业务开展情况，开展相应的临床路径管理工作。各三级甲等综合医院，应实行不少于10个病种的临床路径管理。各二级甲等综合医院，应实行不少于5个病种的临床路径管理。各二、三级专科医院，应实行不少于5个病种的临床路径管理。其

7、他医院应根据具体情况，同步开展临床路径管理工作。所有拟申请晋升为上一等级的医院，须符合卫生部规定的上一等级医院开展临床路径管理病种数。各医院开展的临床路径专业和病种，可自行在卫生部印发的临床路径专业及病种中选择。各临床路径专业及病种的路径文本请到卫生部网站（http://www.moh.gov.cn/）医政管理栏目内或中国临床路径网（网址：http://www.ch-cp.org.cn/）下载中心栏目内查找下载。（二）进度安排（一）5月10日以前，各区县卫生局及各三级医院上报临床路径管理联系人姓名、职务及电话。5月15日前完成医院各级

8、管理组织的建立，并正式运行。（二）5月30日以前，各三级医院开展临床路径的实施方案传真上报市卫生局。（三）6月30日前，各三级医院传真上报本院《开展临床路径的专业和病种名称报告表》（见附件5）。（四）9月10日前，各三级