焊接操作人员考试申请表

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1、特种设备焊接操作人员考试申请表申请人姓名性别照片申请考试性质□首次考试□重新考试□补考□增项□抽考通信地址学历邮政编码公民身份号码联系电话申请操作技能考试项目用人单位（或者培训机构）名称单位地址单位联系人联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历用人单位（或者培训机构）意见申请人安全教育和培训情况：申请人独立承担焊接工作的能力：（单位公章）年月日相关材料□居民身份证(复印件，1份)；□1寸正面近期免冠照片（2张）；□毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；□医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证

2、明；声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。申请人(签字)：日期：注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。特种设备焊接操作人员复审申请表申请人姓名性别照片通信地址学历邮政编码公民身份号码联系电话原发证机关发证机关地址证书编号发证日期申请复申考试项目上次考试时间申请复申考试项目上次考试时间是否委托考试机构办理取证手续：□是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历用人单位（或者培训机构）意见申请人安全教育和培训：申请人违规、违法等不良记录：（用

3、人单位或者培训机构公章）年月日相关材料□《特种设备作业人员证》(原件)；□《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）；□医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）；□焊接操作人员焊接操作技能考试检验记录表（原件）。声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。申请人(签字)：日期：注：（1）用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法记录；（2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。特种设备焊接操作人员焊绩记录表用人单位:（公章）焊接操作人员姓名:公

4、民身份号码：《特种设备作业人员证》编号:记录表编号：产品名称与编号焊缝编号合格项目代号填表人与施焊日期违规、违法记录无违规、违法记录焊接检验员:日期：焊接责任工程师：日期：共页第页