建筑施工企业安全生产考核申请表(现场审核)

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1、建筑施工企业安全生产考核申请表（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）企业名称：湖南景程电力建设有限公司填表日期：2014年3月13日湖南省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。二、本表应使用钢笔或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。四、本表中带的位置用√选择填写。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。六、本表需附有关附件材料。附件材料按“

2、企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料”的顺序分册装订。七、本表中“考核部门经办人”是指地市（州）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督）、教育培训、行业协会等参加的考核小组。八、本表一至九项可按照本表格式加页。一、专职安全生产管理人简历姓名许正红性别男出生年月1974.08职务安全员职称无最高学历专科照片何时/何校/何专业毕业2013.06/湖南电子科技职业学院/电力电子工程管理资历20年电话073185810858移动电话18674

3、826353工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务1994年-2006年湖南送变电公司高压电工2007-至今湖南景程电力建设有限公司安全员本人签字：2014年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。专职安全生产管理人考核情况姓名性别学历毕业时间/学校身份证号码职称许正红男学历2013/湖南电子科技职业学院430111197408153315无（一）安全生产知识考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人模块一：225，模块二：184合格（二）管理能力考核：企业自评意见考核部门意见

4、考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；√是否是否2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；√是否是否3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；√是否是否4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；√是否是否5、能否及时、如实报告生产安全事故；√是否是否6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。√是否是否企业审核意见：年月日专职安全生产管理人简历姓名夏斌性别男出生年月1974.08职务

5、安全员职称无最高学历专科照片何时/何校/何专业毕业2012.06/年华中科技大学/机电一体化工程管理资历20年电话073185810858移动电话18674826353工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务1996年-2006年湖南送变电公司调度员2007-至今湖南景程电力建设有限公司安全员本人签字：2014年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。专职安全生产管理人考核情况姓名性别学历毕业时间/学校身份证号码职称夏斌男专科2012年/华中科技大学4323011974080720

6、56无（一）安全生产知识考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人模块一：255，模块二：184合格（二）管理能力考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；√是否是否2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；√是否是否3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；√是否是否4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为；√是否是否5、能否及时、如实报告生产安全事故；√是否是否6、自考核之日起，所

7、在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。√是否是否企业审核意见：年月日专职安全生产管理人简历姓名杨硕性别男出生年月1972.01职务安全员职称无最高学历专科照片何时/何校/何专业毕业2010年长沙理工大学计算机应用技术工程管理资历5年电话073185810858移动电话18674826353工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务2010-至今湖南景程电力建设有限公司安全员本人签字：2014年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。专职安全生产管理人考核情况姓名性别学

8、历毕业时间/学校身份证号码职称杨硕男专科2012年/长沙理工大学430105198201244313无（一）安全生产知识考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人模块一：279，模块二：192合格（二）管理能力考核：企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；√是否是否2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；√是否是否3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；√是否是否4、能否