ibd治疗中应遵循的基本原则

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1、欧阳钦：旧D治疗中应遵循的基本原则H肠病学2013-04-26发表评论分享1.治疗前核实诊断IBD诊断的不确定性，使核实诊断成为临床处理的第一要务。山于这一诊断影响深远，意味着长期的治疗、忠者屯活方式改变，甚至人牛.0^的重新定位，再三强调核实诊断都不为过。在排除诊断方面，在新的吋期，除了各种感染性疾病外，人类免疫缺陷病毒(HIV)与移植物抗宿主反应(GvHR)相关的机会感染、白身免疫性肠病、药物性肠病、缺血性肠病、嗜酸性细胞性肠炎、肠道细菌增生过长(BOG)和肠道淋巴瘤等加入了新的鉴别诊断谱，

2、应逐一审视，予以排除。在诊断条件方而，国外学者特别依秉病理检查确诊IBD,而国内旧D病理确诊率低，使我们面对着众多的临床拟诊病例，在处理上必须慎之乂慎、掌握分寸、避免误诊误治。因为如将感染性肠病误诊为木病，贸然使用激素、免疫抑制剂、生物制剂，将异致严重的后果。在此，应强调认真搜索临床、内镜、影像学和痫理学资料，进行深入细致的分析，并密切随访观察，以力求确诊。确诊的旧D，在病程屮4能因火杂各种感炎、药物或放激等多种诱闪，如艰难梭菌(Cd)和巨细胞病毒(CMV)感染、非甾体消炎药(NSAIDs)/、

3、V:用等，使病情加重，处现屮亦应找准症结，才能药到病除。2.全面评估病情包括临床类型、活动性、严:單:度、病变范围/部位以及肠外表现和并发症，是选择治疗方案、处方川药、判断预后的前提和基础。若为初发型，一般疗效较好，慢性活动型则病情顽岡，不从缓解；活动期需控制炎痖、诱导缓解，监测黏膜愈合(mucosalhealing),缓解期则应维持治疗、预防S发以及防止井发症；对不同严重度忠者采取“对号入座、景体裁衣”的治疗，重症痫例限期未缓解者极行外科手术；病变的部位/范围决定不同的给药途径和方法，如全结肠

4、UC以系统治疗为主，远段结肠UC则以局部治疗为主；小肠型CD应以布地奈德、免疫抑制剂为主，结肠型CD可用5-氨基水杨酸(5-ASA)；并发症是疾病严秉度的措征，UC合并肠狭窄应瞥惕癌变、CD合#•肠狭窄应注意区分炎症性抑或足纤维性，后者多需外科手术治疗。此外，用药史、手术史亦极作为治疗的参考；在治疗过程屮还应反复、定期评估，其至终身监测(life-longmonitoring)病情变化，发现预后指标(predictors),考核疗效。各种疾病活动指数(DAI)和内镜评估指标可用于临床和科研的F1

5、的，以客观、量化地反映疾病的活动性、严粟度、痫变范围和治疗反应等。1.早期有效治疗借鉴类风湿性关节炎的治疗经验和义节损伤评分，單期积极治疗吋及时诱导缓解、《大限度避免结构破坏、保持器官功能。一旦发生组织损伤，即便有效治疗亦难以恢S。早期有效治疗尚可促进黏膜愈合、减少激素使用、降低复发率和手木率等，是成功治疗的关键。Ordds等的Meta分析显示，早期使W英夫利W(IFX)或联合免疫抑制剂可奋效控制CD的发作，促进黏胶愈合，减少激素使用、降低住院率和手术率。新近提出深度缓解(deepremissi

6、on)的概念，实际上包拈临床缓解和黏膜愈合(肉眼和镜卜*),更强调治疗吋机，成在适当的时M运用适当的方案和药物，以达到限期缓解的目称。2.长期维持用药IBD具有反复发作、顽固不愈的特征。一项丹麦的人宗病例长期随访资料显示77%的患者在25年内均呈慢性复发病程，其叫任一时段均杏近50%为慢性活动：CD则更胜•一筹，几无治愈吋言。由于慢性活动，并发症增加而致残。因此特别强调诱导缓解后长期维持、甚致终身用药。即通过序贯治疗(sequentialtreatment)方法，达到长期缓解。关于是否停药、何吋

7、考虑停药，最近法国学者Beaugerie通过Meta分析强凋至少应维持用药3〜4年以上汴可考虑停药，但仍应密切观察有否S发，酌情长期用药。近年提出新的治疗目标，对维持缓解的要求更高，更需长期监测和维持治疗。患者的依从性足公认影响疗效最重要的因素，奋报告表明，川药暈低于匡嘱80%,则复发率增加5倍。对此，加强医患沟通和患者教竹极为关键。维持治疗的药物与疾病特征和诱导缓解的用药冇关，顽岡病例多盂考虑免疫抑制剂或生物制剂维持。3.选择适当的治疗目标和方案新的治疗H标强调无激素的缓解，黏胶愈合，降低复发

8、率、住院率和手术率，以确侃患者的生活质a。这一高标准行吋能缩愆旧d的自然病程，甚至达到临床治愈，但并非每一病例均能达到，取决于病程、活动性、严重度、治疗方法等多种因素。顽固病例和有并发症者，应根据患者实际情况确定治疗目标，尽呈控制发作，减少肠道结构和功能的损伤，以尽景维持其牛活质景。治疗方案应根据疾病的病程、活动性、严東度、痫变范围、并发症等选择。同时应参考过去川药史，权衡药物的疗效和不沒反应、参考忠荞/家属的愿望和经济承受能力等。新的相关临床试验层出不穷，莫衷一是，选择时应按照循证医学的原则，