25例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的体会

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1、25例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的体会刘彬李谦杨明祥陈少华薛峰周成应城市人民医院肝胆疝外科开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholescystectomy,LC)初期，急性胆囊炎(acutecholecystitis,AC)因胆囊壁充血水肿、胆囊压力高、术中渗血多、夾持困难、胆囊三角解剖不清楚等，曾被列为腹腔镜下胆囊切除术绝对禁忌症，时至今日，AC行LC在国内外仍存在争议1。伴随着LC的广泛开展，术者操作水平的提高，解剖方法的多样性，急性肭囊炎已列为LC的手术适应证。我科自2012年6月份至10只份对25例急性胆囊炎进行急诊LC手术，取得满意效果，木文重点介

2、绍其心得体会及对术中的操作技巧进行讨论。1资料与方法1.1临床资料木组13例中男10例，女15例，35岁至67岁，平均56.3岁。合并高血压8例，，术前行控制性降压。合并糖尿病者4例，请内分泌科应用胰岛素泵调整血糖，术前控制在ll.lmmol/L以下。所有患者术前均有典型急性胆囊炎表现，如右上腹疼痛伴有发热13例(体温37.5-39°C8例,39°C以上5例)，均有白细胞升高，(11*109/L)中性粒细胞升高80%-92%)。右上腹压痛及反跳痛18例，右上腹可及肿大胆囊7例。B超或上腹部CT提示均有胆囊肿大，胆囊高压，胆囊结石，结石直径8mm-33mm,胆囊壁水肿，壁厚

3、4mm-13mm。胆囊周围积液18例。胆总管均未发现扩张。术前急查肝功能，谷丙转氨酶轻度升高(45-75mmol/L)12例。直接肭红素和总肭红素均无升高。病例的选择：1、无全麻禁忌证；2、无心、肺、肝、肾功能不全；3、无门脉高压或出血性疾病；4、无妊娠；5、术前影像学不怀疑胆囊癌；6、无急性胰腺炎的证据；7、无肝内肭管结石的依据。具体标准：术前心电图正常，胸片正常，出凝血时间正常，肝肾功能无明显异常，65岁以上患者常规行肺功能测定及心脏彩超，无手术及麻醉禁忌，肝胆B超或上腹部CT符合上述标准。1.2手术方法均采用喉罩全麻，手术吋间55min-155min，平均72min

4、。采取三孔切除胆囊20例，四孔切除胆囊者4例，一例因胆囊三角粘连严重，分离吋出血，中转开腹。均行胆囊顺行切除，其中胆囊次全切除5例（保留胆囊后壁，电凝棒烧灼破坏胆囊黏膜）。术中均常规行胆囊减压。所奋病例放置腹腔引流管一根。2结果本组无死亡病例，无戳孔感染及切口疝形成病例。术后腹腔引流液5ml-30ml,均为淡血性。其中一例患者术后第一天下床活动吋引出淡黄色液体200ml,考虑为术中冲洗液未吸尽所至，术后第二天减少至20ml。所有腹腔引流管在3-6天拔除，拔除前常规行腹腔彩超，明确腹腔无积液。胆漏一例，腹腔引流管引流，一周后胆漏停止，拔管后痊愈。术后第一天均可下床活动，进少

5、许流质饮食。肠功能恢复吋间为术后24小吋-48小吋。住院吋间5天-10天。3讨论自1987年Mouret等完成首例LC以来，LC己经成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”2。但对于急性胆囊炎，特别是胆囊结石颈部嵌顿，胆囊三角水肿、粘连，分离吋出血，视野不清解，剖层次不清晰，易至术中损伤胆总管，肝右动脉等重要管道。使LC的应用受到局限。复习急性胆囊炎LC手术显得尤为重要。3.1手术时机的选择，我科选择的病例为起病72小时内进行手术3,在急性炎症早起更易于分离，超过72小吋则胆囊壁增厚，胆囊三角粘连出分离易出血。术前禁食，静脉营养，抗生素治疗，纠正水电解质及代谢紊乱，入院8-1

6、2小吋后行手术治疗。3.2中转开腹指征的把握。因胆囊处于急性炎症期，周围水肿，粘连，分离吋出血。但病人的安危是术者要考虑的第一位因素，在这种情况下，中转开腹无疑是明智之举。本组一例病人因出血，解剖结构不清而中转开腹。一般情况下，开腹指征主要有：胆囊三角不清，重度粘连，无法分离，无法控制的出血，与肝外胆管或胃十二指肠，结肠形成内瘘，于肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎6。3.3对Calot三角的处理。胆囊三角脂肪堆积、肥厚的处理，多为肥胖患者，胆囊三角脂肪堆积，三角解剖不清，术中容易损伤胆管及血管。手术时先对胆囊三角有个粗略印象，在胆囊壶腹处用电凝钩钩出胆囊浆膜，靠胆囊颈将脂肪

7、及纤维结缔组织多次少量钩起电切，电钩不能太深，要求在脂肪组织中能看到电钩为宜，钩开部分脂肪组织后用吸引器钝性分离Calot三角，边吸边推5。解剖出胆囊壶腹与胆管交界部，再逐渐分离出胆囊管。此种类型的胆囊动脉壁受炎性纤维化粘连，管壁增厚，直径增粗，常失去光泽，弹性减弱，分离吋应注意与纤维组织相鉴别。3.4胆囊三角严重粘连、解剖不清的处理。这类患者多为病史长，反复发作，造成胆囊三角严重粘连，甚至是“冰冻”样粘连。当胆囊与周围组织广泛粘连吋，可自胆囊底部及胆囊外侧缘开始分离，不从胆囊三角区的解剖入手而是先从Hartmann袋与漏斗的