2015权威专家共识肝细胞肝癌合并门静脉癌栓mdt综合治疗

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1、来源：中华消化外科杂志

2、作者：广东省医学会肝胆胰外科学分会原发性肝癌是全球第5大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第2位，每年新发肝癌病例和死亡病例一半以上发生在中国。据最新中国恶性肿瘤发病和死亡分析报道结果显示：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第4位，病死率居第2位。过去20年，肝癌的治疗取得了巨大进步，但多数患者诊断肝癌时病情已为进展期，预后不理想。原发性肝癌以肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC，以下简称肝癌）为主，占95%以上。肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓（portalveintumorthromb

3、us，PVTT）。根据PVTT的发展程度（即侵犯门静脉不同部位），程树群等和Shi等将PVTT分为I0～IV型。合并PVTT是临床确定的肝癌预后不良因素，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。PVTT发生的部位及范围对患者预后有明显影响，癌栓位于门静脉主干者预后更差。PVTT还限制了临床治疗的选择，因此，大部分肝癌诊断与治疗指南均将合并PVTT视为肝移植、肝切除、TACE治疗的禁忌证。但对于这部分患者的治疗，不同指南仍存在很大争议。以巴塞罗那临床肝癌（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC）指南为代表的欧美学界推荐索拉非

4、尼作为这部分患者的标准治疗方式，但包括我国在内的亚洲国家，外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗也获得了相当满意的疗效。广东省抗癌协会肝癌专业委员会和广东省医学会肝胆胰外科学分会从现有循证医学证据出发，对目前已有的PVTT治疗手段以及肝癌治疗指南或规范中的相关内容进行综合分析，提出肝癌合并PVTT多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）综合治疗的广东专家共识。证据级别和推荐强度本共识中的循证医学证据和推荐强度均采用美国预防医学工作组（U.S.PreventtiveServicesTaskForce）的分

5、级方法。证据级别I级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。推荐强度A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医师应当对适用的患者讨论该医疗行为；B级推荐：至少是尚可

6、的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医师应对适用的患者讨论该医疗行为；C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医师不需要提供此医疗行为，除非存在个体性考虑；D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医师不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医师应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。外科治疗推荐1：以BCLC指南为代表的欧美国家肝癌指南中，肝癌

7、合并PVTT患者被认为不适宜行外科手术切除（II-2，B），对这部分患者的治疗推荐的标准方案为索拉非尼（I，A）；推荐2：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌指南中，外科手术切除可以作为肝癌合并PVTT患者的治疗选择之一（II-1，B），部分患者可能从中获益；意大利肝脏研究协会提出的肝癌MDT诊断与治疗指南中，对于肝癌合并门静脉II、III级分支癌栓的患者，可以考虑行外科手术切除，但应由MDT仔细评估后决定（II-2，B）；推荐3：亚太肝脏病学会（APSAL）推荐对于所有可切除的肝癌患者施行外科手术切除治疗，只要门静脉主干通畅，即使是双侧门静脉受侵

8、犯，仍在推荐切除之列（II-2，B）；推荐4：我国国家卫生和计划生育委员会医政司组织国内专家撰写的《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》中，以下情况，肝癌合并PVTT的患者可考虑行外科手术切除（II-2，B）：（1）同时满足以下3点，推荐行姑息性肝切除联合门静脉主干切开取PVTT术：  ①按原发性肝癌肝切除术适应证的标准判断，肿瘤可切除；  ②PVTT充满门静脉主要分支和（或）主干，进一步发展，很快将危及患者生命；  ③估计PVTT形成时间较短，尚未发生机化。（2）如行半肝切除术，可开放门静脉残端取PVTT；（3）如PVTT位于肝段以上的小门静脉分

9、支内，可同时切除肝肿瘤和该段门静脉分支；（4）如术中发现肿瘤不可切除，可在行门静脉主干切开取PVTT术后，行选择性TACE