试析肝硬化顽固性腹腔积液内科治疗

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1、拭析肝硬化顽固性腹腔积液内科治疗摘要：肝硬化顽固性腹腔积液（RA），又称为难治性腹水，是指肝硬化患者腹腔积液不能被动员或经治疗后不能满意控制腹腔积液早期复发，本文探讨了肝硬化顽固性腹腔积液的内科治疗方法。关键词：肝硬化；顽固性腹腔积液；内科治疗中图分类号：R575.2文献标识码：C文章编号：1005-0515（2013）6-036-011.肝硬化顽固性腹腔积液的诊断符合下列条件之一者均可诊断为顽固性腹腔积液：（1）对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）至少1周强化治疗无效

2、（利尿剂抵抗性腹腔积液）；（2）使用利尿剂的过程中出现并发症（如肝性脑病、血清肌酐〉17618Lmol/L、血钠610mmol/L等）或因利尿剂的副反应而防碍了利尿剂的应用（利尿剂难治性腹腔积液）;（3）治疗性腹穿放腹水后4周内腹腔积液很快复发。2.肝硬化顽固性腹腔积液的治疗2.1治疗原则肝硬化顽固性腹腔积液往往利尿剂治疗失败，因此重在综合治疗。包括病因治疗及去除诱因、限钠/限水饮食（钠盐88mmol/d、水1000mL/d）、合理使用利尿刻及提高机体对利尿剂的敏感性（如肾脏循环保护、扩容治疗等）、反复腹腔穿

3、刺放液、降低门脉压力（包括药物、经颈静脉肝内门体支架分流术等）及近年来新兴的干细胞移植治疗等，经治疗可以延长患者生存时间和提高生活质量，但若治疗无效最终需考虑肝移植。2.2病因及诱因治疗病因治疗：如戒酒、抗乙型肝炎病毒治疗、解除梗阻（如肝血流出道受阻、淋巴管回流障碍）等。诱因治疗：积极治疗腹腔积液感染、电解质紊乱、营养不良、低白蛋白血症、严重贫血、肾灌注不良及醛固酮异常增高，纠正有效循环血量不足等。2.3利尿剂治疗2.3.1醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）+袢利尿剂呋塞米（速尿）两者可协同利尿，减少低钾或高钾血

4、症的发生。小剂量开始联合用药（螺内酯及呋塞米按100:40比例），如体重降低不明显，可每隔2〜3d加量，至最大剂量：安体舒通400mg/d,速尿160mg/d。若体重仍不减轻或减轻甚微，尿钠排泄量180Lmmol/L，伴发肝性脑病、高钾血症和代谢性酸中毒，尿钠排泄量小于30mmol/d。2.3.2Vaptans类药物Vaptans类药物的使用给顽固性腹腔积液利尿治疗带来了新的希望。Vaptans类药物为抗利尿激素拮抗剂，具有无溶质水利尿作用，只排水、不排电解质，可显著增加尿量、纠正高血容量性低钠血症，对肾功能

5、、尿钠、循环功能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性没有显著影响，最常见的副反应是口渴。目前已经研制的Vaptans类药物有：V2受体拮抗剂：tolvaptan（托伐普坦）、satavaptan（萨特普坦）、mozavaptan（莫扎伐普坦）、lixivaptan（利伐普坦）等。其中托伐普坦已被美国FDA批准用于治疗与肝硬化腹腔积液、心功能衰竭和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）相关的高容或等容量性低钠血症（血清Na+5L）后建议立即予以静脉内胶体液替代，如每去除1L腹腔积液给予白蛋白6〜8g，以减少血管内

6、容量不足、血管紧张素及抗利尿激素系统激活、肾功能损伤。如果穿刺放