以颅神经损害为首发表现的鼻咽癌20例分析

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1、以颅神经损害为首发表现的鼻咽癌20例分析虞丹江毅卿金囯飞(浙江省台州医院神经内科317000)【摘要】目的：探讨鼻咽癌早期颅神经损害表现以减少误诊、漏诊。方法：对20例以颅祌经损害为首发表现的鼻咽癌患者资料进行回顾分析、总结。结果：鼻咽癌早期容易累及颅神经，影像学及鼻咽镜检查有利早期诊断，但检查阴性不能排除诊断。结论：对无明确病因的多颅神经损害者，要考虑鼻咽癌可能，建议常规行鼻咽部检查、多次深部位取材活检、定期随访。【关键词】颅神经损害鼻咽癌【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)12-0168-02鼻咽

2、癌由于其原发部位深而隐蔽，周围毗邻关系复杂，所以临床表现多种多样。部分患者以颅神经损害为首发表现，多首诊于神经内科。2005-2012年我院共诊治以颅祌经损害为首发症状的比鼻咽癌患者20例，对其临床情况分析如下：1.资料和方法1.1一般资料选取2005-2012年在我院住院的以颅神经损害为首发症状的鼻咽癌患者20例，其中男13例，女7例，年龄在29-65岁。急性起病8例，亚急性起病7例，慢性起病5例。伴高血压病9例，糖尿病5例，发病前有上呼吸道感染、腹泻病史2例。1.2主要症状及颅神经损害情况1.2.1主要症状：头痛15例，面部麻木15例，视物

3、双影、眼球活动受限14例，眼睑下垂7例，咀嚼无力6例，视力下降3例，伸舌偏斜3例，吞咽困难、饮水呛咳2例。1.2.2颅祌经损害情况累及三叉神经15例，外展神经13例，滑车神经9例，动眼神经7例，舌下神经3例，视神经3例，舌咽神经2例，迷走神经2例。1.3辅助检查1.3.1实验室检外周血白细胞升高13例，正常范围5例，降低2例；血沉或CRP升高6例，均正常14例；肿瘤指标：鱗状细胞癌抗原升高6例。脑脊液检查:10例行腰穿，其中压力升高4例(190-210mmH20)；细胞数升高1例(ll*106/L)；生化均正常。1.3.2影像学检査：头颅CT:

4、咽隐窝变浅或消失9例，局部软组织侵犯咽旁间隙12例，颅底骨质破坏7例，未见异常5例。头颅MR:显示颅神经受累段增粗、移位与不清12例，颅神经处软组织肿块病变5例，翼肌、咬肌和舌肌蒌缩6例，颅底骨质破坏7例，鼻咽部局部粘膜增厚2例，未见异常3例。鼻咽镜：鼻咽部咽隐窝变浅或消失9例，局部小突起5例，局部粘膜充血、粗糙、糜烂10例，未见异常2例。1.3.3病理活检鼻咽部可疑部位活检：第1次活检找到癌细胞12例，第2次活检找到癌细胞6例，3次活检仍未找到癌细胞2例。但之后随访吋分别在6月、11月再次活检确诊。其中低分化鱗癌18例，未分化癌2例。2.讨论

5、鼻咽癌是临床常见的恶性肿瘤，恶性程度较高，可以发生在鼻咽腔各壁,'以咽后壁及咽隐窝多见，临床常表现为涕中带血、鼻塞、无痛性颈部肿块、一侧头痛等。咽隐窝与颅底仅隔一层薄骨板，癌组织浸润致骨质破坏易引起颅神经损害，其发生率在确诊吋接近34%,可使12对颅神经的任何一支受损，艽中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经最为多见［1】。随着医务人员对鼻咽癌疾病认识的提高，影像学、鼻内镜检查技术的发展，大部分病例能确诊，但仍奋一部分病例，尤苏早期影像学检查阴性、1次鼻咽部活检阴性的病例容易误诊、漏诊。分析原因如下：(1)鼻咽部解剖毗邻复杂。鼻咽部顶为蝶骨

6、体及枕骨底，向上与头颅相接，前以鼻孔为界与鼻腔相通，前下方为软腭，后壁相当第一、第二颈椎，向下于咽喉部相接，并II于耳部临近，鼻咽侧壁左右各冇一咽鼓管口，其前后唇相融合成咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹为咽隐窝，此处是鼻咽癌的好发部位。鼻咽癌可向各个方向浸润，所致临床表现复杂多样，容易影响诊断。(2)鼻咽癌的发生、发展是一个渐进性过程［2】：鼻咽癌粘膜病变的早期经过上皮增生-化生原位-微小浸润癌-浸润癌的演变过程。早期常局限在鼻咽部,称为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向临近的窦腔、间隙和颅底直接扩散，形成结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，检查容易

7、发现；而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下浸润生长，早期仅表现为鼻咽部局部粘膜浅表充血、粗糙、轻度糜烂，检查吋容易被忽略。(3)患者的继发症状转化为主要症状，原发症状被忽视。患者常常因继发症状就诊于非专科，需要仔细问诊才能发现被患者忽视的耳、鼻症状，且鼻咽癌患者有多组颅神经瘫而无锥体系症状。(4)CT、MR等影像学检查局限性。鼻咽部较隐蔽、位置偏低，常规头颅CT难以发现异常。CT能显示鼻咽癌侵犯颅底孔隙及相关骨质的破坏，但对脑神经受累难以分辨。临床上颅神经损害症状常先于颅底骨质破坏，因肿瘤通过破裂孔的软组织后，先在硬脑膜外压迫颅神经，故有颅神经

8、症状，而CT检查无骨质破坏症状［3】。所以头颅CT检查未见异常不能除外鼻咽癌。MR可以显示颅神经侵犯征象，可根据部位、范围、信号改变显示癌灶与脑神经的