全民医保带给医院医保管理的思考

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1、全民医保带给医院医保管理的思考杭富云，黄群平（湖北省十堰市太和医院442000）【摘要】全民医保的广覆盖，为人民群众缓解了看病难，从一定程度上减轻了患者的医疗费用负担。医保基金征收总量十分有限，为保障医保基金的安全运行，医保政策多层面对医疗机构实行管限。患者的就医需求、医疗技术的发展需要与全民医保政策的推进存在着磨合过程。如何适应医保政策管理需要，既为人民群众做好医疗服务，乂保障医疗机构可持续发展，医疗机构应采取有效管理措施。【关键词】全民医保；医院；医保管理中图分类号：文献标识码：A基木医疗保险制度是社会保障体系的重要

2、组成部分，•有广泛性、共济性、强制性的特点。2012年全国医改办公室系统工作会议的数据显示，我国基木医疗保障水平明显提高，基木医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%,全民医保的逐步实施，给医院的发展增添了动力，也使医院医保管理面临着巨大的挑战。医保管理机构对医疗机构付费实行总量控制管理模式，而医保基金征收总量有限，超基金总控后医保管理机构拒付制，使医院管理成木增加，医保基金的低支付水平，使医院医保管理难度加大。医院在满足患者看病就医需求的同时，难以有效将医保基金控制在定额内，有限的医保基金无法满足实际需要。木文从

3、就医需求与医院内部管理策略进行分析和思考。1基木医疗保险基金征收总量有限基木医疗保险主要是指职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗保险。职工医保参保费用构成多为8+2模式，即以参保职工基木工资为基数，单位交纳8%,职工个人交纳2%,构成职工的医疗保险参保金；城镇居民每年按参保定额由个人自愿交纳参保金；新型农村合作医疗基金由参合农民个人交纳、地方财政和网家财政配套划拨组成。职工医保和城镇居民医保征收的医保基金由各地医保局负责管理，新型农村合作医疗（简称“新农合”）征收的基金由各地合作医疗管理办公室负责管理，医保基金的征收

4、总量十分有限。每年年初，医保局和农合办根据各家定点医疗机构上年度使用医保基金的情况进行测算，将实际征收到的医保基金按一定比例分配给定点医疗机构。2医保政策好带动参保住院率攀升2.1参保患者在门诊就诊是以刷医保卡个人账户医保金和自费形式为主，慢性病患者可享受每月定额在定点医院门诊看病开药，但慢性病的病种奋限，并且申报慢性病必须达到疾病的相关条件，门诊就诊对患奋慢性病，尤苏是慢性病加重期的患者来说负扪还是较重的。2.2参保患者住院报销已基本不再受病种限制，报销比例已逐渐调整到75%-85%,参保患者只要门诊检查结果有阳性指征

5、，符合住院条件，便可住院治疗，出院时都可以享受医保政策报销。2.3随着医疗技术不断进步和发展，医保管理部门会根据实际情况对医保住院诊疗0录、药品B录进行及时调整和增加，医保报销的范围不断扩大，特别是医用材料大幅度纳入报销范围，一个费用较人的外伤或骨科手术患者单次报销就可能用掉数万元的医保基金，报销范围扩大后，患者更愿意选择住院治疗，医保基金累计使用量就会增大。3患者健康意识提高就医需求增加3.1疾病的高发生率以及患者健康意识的增强，使得患者的就医需求增大。由于环境污染、食品安全、交通安全、突发事件、工作节奏加快等因素的影

6、响，使亚健康人群不断增多，患病的机率也不断增大。全民医保吋代使群众觉得看病就医有一定保障，有病及吋看，小病上门诊，大病去住院，促使患者就医需求增加。3.2医院医疗技术和服务水平的提高，患者就医环境的改善，使患者就医感受更好。近几年医学研究的突破，带动了医疗技术的提高，从精细化到精准化，改变了患者的就医感受，譬如，腔镜技术的运用，使患者创伤变小康复更快；断肢（指）再植使患者保留肢体的功能和健全的身体；美容缝合使患者创U更美观等，更多的新业务、新技术在临床的应用，使诊疗手段更先进更科学。医院注重患者感受的人性化布局，病房环境

7、干净整洁，以病人为中心尽可能为病患提供方便等率措，使忠者在忠病后更愿意住院治疗。4医疗机构内部管理措施的探讨医院是救死扶伤的场所，在患者病情需要的情况下，特别是患者病情危重的情况下，往往是以救治为主，医保基金总量有限，对医院业务发展是一个非常大的制约。疾病治疗的实际需要与医保基金超支的矛盾在现阶段仍然难以调和。面临政策管控因素，抓好医院内部管理是根本。4.1做好门诊管理，把握住院指针控制住院率。优化门诊流程，提倡普通疾病、慢性病患者在门诊治疗，开设日间手术，将需要小手术的患者放到门诊治疗，减轻患者负扪，减少病房床位占用，

8、分流患者在门诊看病治疗。4.2加强住院管理，奋效控制患者的住院费用。对临床科室进行基本医疗保险政策宣传和讲解，让医务人员更多的了解医保政策要求，严格按照医保诊疗和药品目录对患者进行住院管理，合理控制参保患者住院费用，减少医保基金使用，对超支幅度较大的科室进行预警提示。4.3实行医保绩效考核，提高细节管理效能。将年度可