中医首次病程记录microsoft office w

《中医首次病程记录microsoft office w》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附：首次病程记录举例说明首次病程记录2005年11月25日9：00AM患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。一、病例特点与诊断依据1．老年男性，急性起病。2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发心绞痛

2、，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。4．体格检查：血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，双Babinski’s(+)，脑膜刺激征（-）。舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。5．辅助检查：CT：急诊报告脑实

3、质内未见明显异常；EKG：快速房颤。动脉血气分析：pH7.31PCO256mmHg，余正常。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：老年男性，急性起病，进展快，神识不清，右侧偏瘫，喉中痰鸣，喘促，口中气臭，腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦滑数，促。据其临床特点，当诊断为中风病，但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆，不省人事，当伴有四肢不温或厥冷，无偏瘫之相，移时可醒无他状；伴有神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂等，因此本病诊为中风无疑。痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中

4、作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕吐；

5、肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生，阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅；红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。总之，本病当诊为中风病的中脏、闭证，为危重之病，预后不佳；病位在中焦、脑窍、经络，气机郁闭，腑实内结，邪闭清窍为病机的关键；进而可化火，风火相煽，伤气耗阴，终可至正气衰败，内闭外脱之危象，抓住病机积极治疗尚有转机。三、西医鉴别诊断患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主

6、要表现为突然摔倒，呈浅昏迷，呕吐，呼吸急促，鼾声，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪，病理征阳性，CT报告脑内未见明显异常，动脉血气分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点，考虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断。1．急性脑栓塞：①病史：有心房颤动病史，发病时表现为快速房颤，有栓子来源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；③头颅CT未见明

7、显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核磁共振（DWI）以进一步明确诊断。2．脑血栓形成：①患者发病急，进展快，进食发病的特点与安静休息时发病、症状逐渐加重不同，不支持脑血栓形成的诊断；②发病时呕吐、昏迷的特点也不支持本病的诊断。3．腔隙性脑梗死：病情较轻，不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现，多表现为纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等，故可排除本病的可能。4．脑出血：进食时发病，发病急，进展快，发病时血压

8、偏高，呕吐，有脑出血发病特点，但头颅急诊CT诊断，可明确排除脑出血的诊断，但心源性脑栓塞易出现梗死后出血，临床上要积极观察，明确诊断。5．蛛网膜下腔出血：①年龄为老年男性，不支持本病的诊断，蛛网膜下腔出血发病年龄多较轻；②急性发病，进展快，血压增高，呕吐等特点支持蛛网膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅CT明确可以排除本病。6．