中医首次病程记录的书写模板

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立中医首次病程记录的书写模板　　篇一：中医首次病程记录病历单　　北斗溪乡卫生院病历单　　.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病程记录　　XX年7月18日10:30　　患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于XX年7月18日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。一>病例特点：　　1：患者中老年男性，58岁，慢性起病　　2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰

2、活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。3：既往体质一般，无药物食物过敏史。　　4：体格检查：　　T：℃R;20次/分P:74次/分BP100/75mmHg随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，

3、胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。　　5：辅助检查：暂缺　　二>诊断依据　　中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象

4、。　　西医诊断依据：　　1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木　　2：无其他身体器质性病变和其他外伤史　　3：相关体格检查　　三>：鉴别诊断：　　中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的

5、主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断　　四>:初步诊断：　　中医诊断：项痹-----湿阻经络　　西医诊断：1颈肩综合征　　2颈椎病　　五>：诊疗计划　　1：中医内科护理常规　　2：二级护理　　3：清淡饮食　　4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主　　5：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7：根据病情随时调整治疗方案　　医师签名：　

6、　篇二：首次病程记录书写模板　　首次病程记录书写模板　　病程记录书写格式　　（一）首次病程记录书写要求　　1首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病

7、症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。　　3对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。　　（二）病情记录书写要求：　　1病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。　　病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名

8、。　　3病程记录包括下列内容：　　（1）患者当前觉症