预拌混凝土专项试验室申请表附

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1、附件：甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表企业名称：北京军星混凝土有限责任公司庆城分公司填表日期：2011年7月12日甘肃省住房和城乡建设厅制10填表说明一、本表适用于预拌混凝土生产企业专项检测试验室资质申请。二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（http://www.gsjszj.gov.cn）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份，并报送电子版。三、本表须附有关附件材料（提交附件材料一份）：（一）企业法人营业执照副本原件及复印件；（二）企业预拌混凝土生产资质证书原件及复印件（新建预拌混凝土生产企业不需提供）；（三）试验室主

2、任、技术负责人的任职文件、毕业证书、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明的原件及复印件；（四）检测人员的岗位证书、身份证、与生产企业依法签订的劳动合同及最近一个月社保证明的原件及复印件；（五）主要检测仪器、设备检定有效期证明和购置票据的复印件。四、填写本表内容表格受限制时，可增加附页。五、劳动合同仅提供包括合同双方名称、聘用岗位、聘用起止时间、签字盖章、生效日期等主要页。六、社保证明为基本养老保险证明，具体为社保管理部门出具的申报单位申请资质时的上一个月的个人基本养老保险证明明细单及缴费凭证，明细单应为社保计算机管理系统打印件，并应列明单位代码、单位名称、个人代

3、码、个人姓名、身份证号、缴费基数、缴费数额、缴费年份、打印日期、社保机构盖章（印章要清楚）等。工作单位名称应与申报单位相一致，单位名称不一致者不予认可。七、以上材料应采用A4纸张。附件材料应列出目录和页码并按以上顺序装订成册，其中技术人员、检测人员的材料应按申请表中出现的顺序列目录装订。每位检测人员的两证复印件及其劳动合同、社保证明等材料应装订在一起，便于查找。申请表及附件材料的装订要求采用软皮封面简装，不应使用打孔或文件夹杆装订。所有复印件应加盖申报单位公章。10一、企业法定代表人承诺书本人张明富（法定代表人）620503198311080713（身份证号码）郑重

4、承诺，本企业填报的《甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请预拌混凝土专项检测试验室资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（单位公章）2011年07月12日10二、基本情况企业名称北京军星混凝土有限责任公司庆城分公司设立时间2010-9-10企业地址庆城县卅铺镇阜城村联系电话18919272999邮政编码745113传真0934-3206296电子邮箱Guiliwu98@sina.com

5、工商营业执照注册号621021200003206发证机关庆城县工商行政管理局注册资金1800万经济性质有限责任公司计量认证证书号/发证机关/企业法定代表人张明富职务总经理职称经济师试验室主任贾学志职务主任职称工程师技术负责人贺胜利职务副主任职称工程师试验室在编人员总数11人专职检测人员数5人试验检测仪器设备总台（套）数65仪器设备固定资产原值（万元）30工作面积（m2）200标准养护室面积（m2）70申请检测项目一、水泥物理力学性能检验二、砂、石物理力学性能常规检验，氯离子、碱活性检验三、砂浆、混凝土配合比设计四、砂浆、混凝土的物理力学性能试验五、混凝土外加剂、掺合

6、料的有关试验备注10三、试验室主任基本情况姓名贾学志性别男出生年月1952.3.23职务主任职称工程师学历本科何时/何校/何专业毕业1977年毕业于天津大学土建系工业与民用建筑专业检测工作管理资历5年办公电话0934-3206300移动电话15601391006工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分1977.7~1985.12中建四局技术员1986.1~1992.8庆阳市建设局1992.9~2007.3庆阳市建筑安装工程有限公司经理2007.4~2010.12北京军星混凝土有限责任公司试验室主任2011年1月至今北京军星混凝土有

7、限责任公司庆城分公司试验室主任申报材料属实本人签字：2011年07月12日10四、试验室技术负责人基本情况姓名贺胜利性别男出生年月1968.8．26职务副主任职称工程师学历大专何时/何校/何专业毕业1994年毕业于甘肃广播电视大学工业与民用建筑专业检测工作管理资历11年办公电话0934-3206300移动电话18919272666工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分1991．1~2000.1在施工企业从事管理工作2000.2月~2008.3庆阳市恒力工程监理有限公司，从事工程监理工作2003.4取得工程师技术职务2006.