我国医疗保险基金面临的问题及对策

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1、我国医疗保险基金面临的问题及对策摘要：医疗保险基金是医疗保险运行的物质基础,医疗保险基金的可持续性关系到每个人的切身利益，但在基金运行上也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题，使得社会医疗保险基金面临巨大的风险。在此背景下，探讨了医疗保险基金的筹集、运作和基金结算的现状，深入分析医疗保险基金存在问题的原因，如人口老龄化、基金管理和监督机制不健全、药价虚高、医院过度医疗等问题，并给出了解决这些问题的对策。关键词：医保基金管理；现状；存在的问题；对策作者简介：罗健，湖南师范大学公共管理学院教授（湖南长沙410081）郭文，湖

2、南第一师范学院副教授（湖南长沙410204）改革开放以来，我国的市场经济体制经历了一个不断发展的过程，与市场经济体制相配套的社会保障体系，也得到了高度重视和长足发展，医疗保险为保障我国社会成员的健康，完善社会主义市场经济体制,体现社会主义的优越性做出了巨大的贡献。医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金的科学管理和高效使用，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基

3、金管理体制，提咼基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。然而，我国经济与社会的快速变迁、人口老龄化的日趋严重、通货膨胀加剧等压力使得医疗保险基金风险加大。而且，与其他社保基金管理相比，医疗保险基金不稳定性因素更多，支付压力和动态变化也更大，管理难度更大，这使得当前我国基本医疗保险运行面临的问题更加突出。在此背景下，本文拟从整体的视角通过探讨医疗保险基金的现状、分析问题存在的原因并寻求解决这些问题的宏观对策。一、我国医疗保险基金运行现状医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险

4、参与企事业单位以及个人按事先确定比例,缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险基金运行现状如下：1.医疗保险费用增长过快我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人

5、的3倍以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高，老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数额，可能是原来的几倍、数十倍。2.骗取、套取医疗保费现象频发近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发,

6、在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。1

7、.医疗保险基金筹资不到位医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象比较严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为短视，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳养老保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。二、我国医疗保险基金存在问题的原因分析目前，随着医疗保险制度改革的不断深入、全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金整体规模

8、显者扩大，使得医疗保险基金面临的问题日益显现。目前，医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立状况。①具体原因为以下几个方面：1.人口结构变化导致医保基金危机我国人口结构的变化对医保基金的影响，主要体现在人口老龄化所带来的问题，其中一个显著表现就是人口老龄