安评中心委托临床检测预约申请单.doc

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1、安评中心委托临床检测预约申请单1.委托检测单位名称：联系人姓名：电话：2.课题类型/名称：_项目负责人：3.样本类型（在相应栏目方框中打√）：血清ð，全血ð，尿液ð，抗凝血ð（标明具体抗凝剂：），其它：4.申请检测指标（在相应栏目方前打√，收费标准为一份样本的价格，单位为元）检测项目收费标准检测项目收费标准谷丙转氨酶（ALT）10高密度脂蛋白（HDL-C）20谷草转氨酶（AST）10低密度脂蛋白（LDL-C）20总胆红素（TBIL）10糖化血红蛋白【免疫比浊法】HBA1C120血清总蛋白(TP)10糖化血清蛋白（GSP）70血清白蛋白(ALB)10免疫球蛋白G

2、IgG26谷氨酰基转移酶（GGT）15免疫球蛋白MIgM26乳酸脱氢酶(LDH)20免疫球蛋白AIgA26血清钙(CA)15肌酐(CRE)20血清Fe（铁）13.5血清K、Na、CL20血清Mg（镁）13.5肌酸激酶(CK)20尿素氮(BUN)10肌酸激酶-MB（CK-MB）（由委托方提供试剂盒）100血清无机磷（P）13.5凝血酶元时间(PT)32.5尿酸(UA)10部分凝血活酶时间（APTT）30碱性磷酸酶(ALP)10凝血酶时间(TT)32.5血糖(GLU)10纤维蛋白元(FIB)45胆固醇(CHO)15B2-微球蛋白(B2-MG)根据当时试剂盒价格和样

3、本数定甘油三酯(TG)15载脂蛋白-A（APO-A）【为人用试剂，是否合适送检动物样本，请送检人斟酌】60脑脊液蛋白22载脂蛋白-B（APO-B）【为人用试剂，是否合适送检动物样本，请送检人斟酌】60脑脊液糖（由委托方购买中生北控试剂盒并提供）10血细胞计数36尿微量蛋白网织红细胞35游离脂肪酸（NEFA）（由委托方购买九强试剂盒并提供）40尿十项35骨髓涂片检查200粪便常规检测30血涂片检查100以上收费标准自2017年5月1日开始执行。1.样本来源动物的信息：品种：品系：年龄：2.样本采集前动物麻醉、采集方式：3.样本是否来源于感染性疾病动物，若有，填写

4、具体的感染细菌或病毒：4.操作人员检测样本时特殊防护要求：5.检测剩余物的废弃处理方法：6.发票抬头及开具要求：7.结果发送联系方式：E-mail：或其它：8.计划付费方式及日期：9.样本送达本中心的计划：第一批送样日期：类型和数量：第二批送样日期：类型和数量：第三批送样日期：类型和数量：注意事项：1.生化检测动物采血前12小时禁食。2.血清检测项目请在取血后1-2小时离心3000rpm分离血清，血清不能及时检测时-20度冷冻保存。3.以上价格为1次10份以上样本量，如样本量不够10份，需每次加付100元质控费用。4.收款单位为“北京康蓝生物技术有限公司”。5

5、.开具发票时另收10%税。6.申请预约电话：010-63038194/13488866382范老师，010-63031049何老师。业务咨询电话：010-63038194转804检验室。申请人/日期：中心负责人/日期：