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关于申报西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的通知.doc

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时间：2018-12-08

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1、附件5西安市医疗保险定点医疗机构签约申请表申请单位申请时间西安市社会保险管理中心3单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计3科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日市（区）医疗保险经办机构意见（印章）年月日3

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