《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》.doc

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1、《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》2005年11月23日一、概述(一)本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。(二)深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。(三)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺

2、循环和呼吸功能障碍疾病,即通常所称的肺栓塞。(四)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为VTE。(五)导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。(六)静脉血栓形成的后果血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。(七)国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因1.常将DVT当作一般的术后反应,认为DVT发生率低而未加以重视。2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.认为预防性抗栓治

3、疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生DVT和PTE所需较高的额外费用。4.对DVT和PTE所带来的危害认识不足。5.国内尚无预防骨科大手术后DVT的指导原则。二、流行病学研究(一)骨科大手术后DVT的发生率DVT的发生率各家报道不一,这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP报道了外科(骨科)患者VTE的危险分级(表1)。表1外科(骨科)患者VTE的危险分级及发生率(%)危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危<40岁,较小的外科手术(30min以内),无其它危险因

4、素,长期卧床20.40.2<0.01中危有危险因素的较小手术;40~60岁,无危险因素的非大手术;<40岁,无危险因素的大手术10~202~41~20.1~0.4高危>60岁或有危险因素的非大手术;40~60岁之间,有危险因素(既往VTE病史,肿瘤,高凝状态)的大手术20~404~82~40.4~1.0极高危>40岁,既往有VTE病史的大手术;髋、膝关节置换术,髋部骨折手术,重度创伤,脊髓损伤40~8010~204~100.2~5.0骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防

5、措施,将导致很高的DVT发生率。表2所示为第七届ACCP报道的骨科大手术后VTE发生率。据邱贵兴等报道,关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68),两组差异有统计学意义(P<0.05)。余楠生等报道,2001至2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402),膝关节置换术后为58.2%(109/187)。吕厚山等报告,1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后

6、DVT发生率为42.2%(62/147)。据Liew等报告,1996至2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%~63%。2003年7月,在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究初步结果显示,亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家接近。表2骨科大手术后VTE的发生率(%)术式DVTPTE总发生率近端发生率总发生率致命性发生率THRTKR髋部骨折手术42~5741~8546~6018~365~2223~300.9~28.01.5~10.03.0~11.00.1~2.00.1

7、~1.72.5~7.5注:DVT发生率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果,在这些研究中,患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。THR:全髋关节置换,TKR:全膝关节置换从表1、2可以看出,骨科大手术在VTE危险分级中均位于高危或极高危层中;在住院患者中,骨科大手术后DVT发生率很高,是值得引起高度重视的围手术期问题。2.VTE的危险因素VTE的原发性危险因素有:抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异(活化蛋白C抵抗症)、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210

8、A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的继发性危险因素有:创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉

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