预防骨科大手术后深静脉血栓形成

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1、预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当，但目前国内对DVT防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。一、概述（一）本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为

2、远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。（三）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。（四）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。（五）导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。（六）静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PT

3、E。（七）国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因1.常将DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低而未加以重视。2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT和PTE所需较高的额外费用。4.对DVT和PTE所带来的危害认识不足。5.国内尚无预防骨科大手术后DVT的指导原则。二、流行病学研究（一）骨科大手术后DVT的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP报道了外科（骨科）患者VTE的危险分级（表1）。表1外

4、科（骨科）患者VTE的危险分级及发生率（%）危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危＜40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床20.40.2＜0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术10～202～41～20.1～0.4高危＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20～404～82～40.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～20

5、4～100.2～5.0骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。表2所示为第七届ACCP报道的骨科大手术后VTE发生率。据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告，1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生

6、率为47.1%（24/51）。宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%（62/147）。据Liew等报告，1996至2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%～63%。2003年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家接近。表2骨科大手术后VTE的发生率（%）术式DVTPTE总发生率近端发生率总发生率致命性发生率THRTKR髋部骨折手术42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～2

7、8.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：DVT发生率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。THR：全髋关节置换，TKR：全膝关节置换从表1、2可以看出，骨科大手术在VTE危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。2．VTE的危险因素VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶

8、异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症