品管圈在提高护理文件书写合格率中的应用

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1、品管圈在提高护理文件书写合格率中的应用摘要：0的应用品管圈的方法提高护理文书书写合格率，提高护理文书书写质量。方法成立品管圈活动小组，采用对本病区177份运行护理病历不规范情况通过分析原因、冃标设定、制定并实施对策等措施。结果通过品管圈活动，病房护理文书质量的合格率由56.50%上升83.05%。结论品管圈管理的应用明显提高了护理文书书写合格率，提高护理文书书写质量。关键词：品管圈；护理文书；质量品管圈(QCC)是由同一工作性质的人员，自发组织形成小组，应用品质管理的简易统计方法，解决工作场所中发生的问题，达到改善工作

2、品质，提高工作效率的目的。由于护理文件书写记录的规范性、重要性、法律性，针对我科护理文件书写记录存在的重要问题，与2015年7月开展了以提高护理文件书写质量为0的的品管圈活动。1组建品管圈采取自愿报名的形式成立QCC小组，由辅导员、圈长、圈员8人组建品管圈。其中辅导员负责整个品管圈活动进行统一指导和监督；圈长进行统一管理和统筹安排；所有圈员参与每个步骤的实施并轮流担任不同项目的负责人。圈名晨曦徽是白色的护士帽，红色爱心和飞翔的翅膀组成。2活动内容及结果本科室随机抽取了2015年5月〜6月的病例177分，分析并总结了护理

3、文件书写中最能反应护理文件书写并易涉及医护患纠纷主要问题。按照卫生部《病例书写基本规范（试行）》规定，护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患儿护理记录、一般护理记录、等几项。为了使护理工作更好的幵展下去，确保护理质量的提高，更好的指导护理工作和普及健康教育，我科室多年一直沿用了护理计划单与健康教育计划单，并一同进入病例，先将存在的问题分析如下。2.1护理文件书写中存在的主要问题2.1.1体温?？主要存在外出的情况填写不规范，未经医护人员同意自行离院者护理记录单和体温单不衔接，有的甚至编造生命体征数值：脉搏浅

4、快患儿体温单上未按规定绘制心率；高热经处理后未绘制降温后体温，护理记录单也无记录；连续3d患儿体温单大便次数为零而护记上无病情、处理记录等。2.1.2医嘱单签名不规范，漏项，上级医师漏签名，临时冇代签名，医生下达医嘱与实际执行时间相隔太长等情况。2.1.3医嘱执行单签名时间与执行时间不吻合。2.1.4危重、一般患儿护理记录存在未严格按照《病例书写基木规范（试行）》要求的时间记录，特别是患儿病情变化随时记录不能有效反应出来；存在补记、漏记、病情交接不连贯、护理计划和措施脱节；患儿症状描述不准确，用词不当，缺少医学术语；健

5、康教育内容随意性大，落实护理措施后无效果追踪评价，不能有效体现患儿病情及护理过程的动态性；炉理记录不能体现相应的专科护理特点；有创作性操作不能体现患者的知情同意；错别字太多；标点符号不准确等情况。2.1.5护理计划单护理计划准确率不高；计划繁杂，不着要点，无法成为护理行为的指南；护理过程中实施部分会出现漏选项，不全Ifib修改不及时、不能体现计划的连续与动态性，未将护理程序有效贯穿于护理工作屮的始终。2.1.6健康教育评估单漏写住院号；患儿年龄及评估跌倒坠床评分不准确，过敏史漏勾画，过敏症状表现不准确；错别字。2.2拟

6、定活动计划遵照PDCA的工作步骤，按主题选定，活动计划拟定、现状把握、目标设定、问题分析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、检讨改进顺序，以全员参与的方式，开展主题活动，见图1。2.3现状把握收集2015年4月28日〜5月28日的检查数据，总查出院及在夹病历共计177份，合格病历100份，合格率为56.50%，其中77份病历不完善，不合格率为43.50%。运用柏拉图数据分析"80/20"法则，查找原因，见图2。2.4目标拟定6名圈员对选定主题，采用1、3、5打分标准，得出圈能力73.33%;分析得出改善重点百分比为8

7、0.51%。代入计算公式目标值=现状值+改善值=82.18%，见图3。2.5分析问题6名圈员应用鱼骨图，从人、物、环境，其他方面，对所有可能影响护理文件书写质量的原因进行查找，并对其圈选进行要因查找，见图42.6对策实施与检讨遵循PDCA程序，进行对策实施效果核查，并及时反馈。①组织学习护理文件书写标准，每周抽问一次相关知识；②当班贵任护士检查管床病历完成情况；③法律知识的培训；④要求患者住院期间不得离院，增加测体次数；⑤加强护患沟通，及时请病重，发热患儿及家属积极配合测体温；⑥加强巡视，及时发现患儿病情变化，客观记录

8、；⑦合理安排文件书写时间，提高工作效率；⑧护士长每周一检查病历质量。2.7结果对策实施后护理文件书写质量明显提高，检査统计2015年6月28日〜7月28日由改善前的合格率56.5.%达到改善后的合格率83.05%，见图5。2.8收获及心得体会提高了对护理文件书写重要性认识，护理记录内容及病情的相符性均增加，在此基础上还产生了护理人