《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区.doc

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1、《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件1）深圳市残疾人盲人按摩服务需求申请表区街道社区姓名性别出生年月残疾证号残疾类别及等级工作单位户籍所在街道家庭地址家庭电话监护人与残疾人的关系监护人电话申请人服务需求申请服务类别：□按摩康复□按摩培训1、选择“按摩康复”的请选择服务形式：□上门提供按摩服务□在职康中心盲按室接受按摩服务病残状况说明：重点按摩需求：2、选择“按摩培训”的请填写培训内容：□专业按摩理论知识传授□按摩操作技能□常见病的推拿技巧个人承诺：本人承诺所填报

2、的申请信息属实，若因信息不实造成损失或问题的，由本人或监护人承担相应责任；本人服从服务机构的服务安排，履行协议，在服务中配合盲人按摩师，由本人原因引发事故或问题的，本人愿承担责任。监护人签字：申请人签字：年月日街道残联或职康中心评估审核意见经核实，填报的情况□属实（□不属实），身体状况□适合（□不适合）接受□按摩康复服务（□按摩培训服务）；在接受服务时，由其个人原因引发安全问题的，其本人□愿意（□不愿意）承担相应责任。□同意（□不同意）确定该残疾人为社区援助服务对象，并计划于年月日至月日期间提供服务，

3、拟安排服务钟点数为小时。（公章）审评人：负责人：年月日街道残联审批意见（公章）负责人：年月日《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件2）按摩康复服务记录卡街道/职康中心名称：开卡日期：年月日姓名性别年龄残疾类别及等级监护人关系社区残疾证号家庭住址联系电话次数服务时间服务内容服务地点服务对象签名按摩师签名服务评价01月日时至时02月日时至时03月日时至时04月日时至时05月日时至时06月日时至时07月日时至时08月日时至时09月日时至时10月日时至时11月日时至时12

4、月日时至时13月日时至时合计时间小时（其中定点服务小时，上门服务小时）街道残联或职康中心负责人签字：《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件3）按摩技能训练记录表街道/职康中心名称：按摩师按摩资格证件号服务时间服务钟点数服务地点培训会员数培训内容服务效果评价对服务态度和培训效果总体情况评价□很满意□满意□基本满意□不满意学员建议学员代表（或项目负责人）签字：街道残联或职康中心负责人签字：说明：1、服务时间一栏填写具体服务时间，如2009年7月27日15：20—17:

5、20。2、服务内容一栏注明服务对象的需求，相应提供了什么培训服务。如做常见病的推拿技巧培训。《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件4）购买盲人按摩服务综合评估表按摩师姓名性别户口所在地年龄身份证号残疾证号后两位残疾类别及等级医疗按摩资质等级电话通讯地址邮编服务内容按摩康复服务按摩钟点数定点按摩钟点数服务人数职康会员人数上门按摩钟点数居家残疾人数总数总数按摩人次建立按摩服务记录份对服务态度和按摩疗效整体情况评价很满意人次满意人次基本满意人次不满意人次按摩训练服务培训

6、钟点数培训会员数培训场次对技能训练服务整体情况评价很满意场次满意场次基本满意场次不满意场次建立培训服务记录份街道或残联职康中心评价及处理意见经统计，盲人按摩师在年月日至年月日期间共提供服务小时，其中定点服务小时，上门服务小时；提供按摩康复服务小时，按摩培训服务小时；总服务人数人，其中职康会员人，居家残疾人人；总服务人场次（按摩人次和培训场次累加）人/场/次，其中服务总评价满意以上人/场/次，占总服务人次场次的%，满意率达到□85%以上（□介于60%-80%；□低于60%），服务评定□称职（□基本称职；

7、□不称职），建议□继续（□终止）向其购买服务。按□100%支付服务报酬（□按实际满意率计算支付报酬；□不支付服务报酬）。（盖章）评审人：负责人：年月日街道残联意见（盖章）负责人：年月日注：满意率85%的以上为称职，按100%支付服务报酬；介于60%-85%的为基本称职，按实际满意率计算支付报酬；低于60%的为不称职，不支付服务报酬。低于85%的原则上不再继续向其购买服务。《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件5）深圳市盲人按摩社区援助服务记录表按摩师：序号服务对象

8、服务类型服务地点服务时间满意度合计：定点服务小时；上门服务小时；培训服务小时。《扶持办法》实施细则与流程之一——购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务（附件6）购买盲人按摩服务扶持经费申请表申请单位法人代表单位地址联系人联系电话传真银行帐号开户银行购买对象姓名性别残疾证号医疗按摩资质等级户籍监护人联系电话购买服务具体内容（已实施并完成，按实施完成的实际情况申报）项目一：按摩培训服务，培训小时数：小时申请资金：培训小时数（）×（）元／小时=（）元资金用途：为