探讨护理文书项目漏写原因分析及对策

《探讨护理文书项目漏写原因分析及对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、探讨护理文书项目漏写原因分析及对策陈风青李文萍(广丙桂平市人民医院肾内科537200)【摘要】目的：探宄分析护理文书项目中出现的漏写问题及发生原因和处理对策。方法：我科以参与品管圈活动形式，以降低护理文书项目漏写率为主题，对患者的306份护理文书进行回顾性分析，探宄活动中护理文书出现的问题以及解决方法。结果：得出整改后值为:15/306*100%=4.16%。比整改前的现状值为:51/306*100%=16.67%明显下降。因此，这次品管主题降低护理文书项目漏写率是有效的、可行的。结论：通过对护理文书进行分析，主动地发现品管圈活动中的出现的护理文书漏写问题并

2、制定了相应的处理措施，提高了护理文书的书写质量，减少了因护理文书漏项引发的医疗纠纷。【关键词】护理文书；项目漏写原因；处理对策【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)14-0176-02护理文书主要是指护理工作人员在进行相应的护理工作过程中记录的文字、符号以及图标等医疗信息，护理文书是对护理工作过程的全面记录，为疾病的诊断和治疗提供了可靠科学的依据，也体现了医院的工作质量、护士的工作态度以及护理质量的好坏［1］。随着人们生活水平的提高以及法律意识的日渐增强，护理文书在医疗活动中占据着越来越重要的地位，是医疗纠纷中的有力证据。

3、为了提高护理文书的书写质量，我院将在品管圈活动中的护理文书进行分析，探究出现的错误及应对对策，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料将我院肾内科在2014年1月到2014年3月期间收治的参与品管圈活动的患者的306份护理文书进行回顾性分析，其中进行护理的40例患者中男性患者23例，女性患者17例，年龄46-79岁，平均年龄(62.1±3.4)岁，以上患者中患有糖尿病肾病22例、高血压肾病13例以及肾小球肾炎5例，患者在以上一般资料方面无明显差异，不具冇统计学意义(P>0.05)。除此之外，肾内科床位30张，护理人员12人，年龄20-40岁

4、，平均年龄(33.1±1.2)岁，以上工作人员采取责任制小组进行护理。1.2护理方法1.2.1品管圈活动的确立和主题的制定①品管圈护理人员及命名：本次品管圈活动取名为顺利圈，旨在希望我们(医院和病人)平安和谐，事事顺利，同吋设计一个用呈现心状双手托起肾脏的圈徽，表达我们用爱心和有力的双手细心呵护病人的肾脏，协助病人将体内的毒素顺利(肾滤)清除出体外，延长生命，提高生活质量，让病人有新生希望，早日冋归家庭，冋归社会的愿望和努力。除此之外，圈组成员由8名护士组成，其中1名主管护师、5名护师以及2名护士，另外圈长由一名本科学历的护师担任，辅导员由护士

5、长担任。②顺利圈主题的制定：对组员开展“头脑风暴”法，令组员能够冋忆或观察在日常工作中常常出现的问题或者有待提高的工作项0,并进行归纳总结列出表格，主要有:提高出院病人冋访率、提高无菌物品正确使用率、降低病房床单元脏乱发生率、提高病人所用药物知晓率以及降低护理文件书写漏项发生率，其中采用“5M”法根据上级重视程度、紧迫性、可行性以及圈员的能力进行综合的评估，采用得分最高的主题［2-3］。我院本次幵展的顺利圈活动中降低护理文件书写漏项发生率以122分评为活动主题。1.2.2护理文书漏写情况及原因分析在本次顺利圈活动中，我院将306份病例进行整理分析,苏中对体温

6、单、医嘱单、住院病历首页、护理日夜交接班报告以及特别护理记录单等进行核对检査并对发现的问题进行汇报反馈［4］。经过整理分析发现以下几项情况导致护理文书出现漏写现象，苏中有护理人员责任心不强、工作量大、欠缺规范化、人员外出、团队欠缺协助工作以及其他不明原因。1.2.30标值的设定及理由在进行该活动之前，306份病历书写缺陷为51份（包括体温单、护理记录、医嘱单、住院须知单）。故现状值为:51/306*100%=16.67%。其次，依据改善前现况把握进行柏拉图分析，前4项为87%，37/51*100%=72.54%,所以72.54%列为本期互动改善的重点；针对此

7、两项的分析要点：自我评价此两项为可积极解决，所以本圈的能力值为25/35*100%=71.42%,最后根据目标值的计算公式（目标值=现状値-（现状值*改善重点*圈能力）进行0标值的计算，可得0标值为8.07%1.2.4问题的处理对策①增加法律意识、证据意识以及自我保护意识。组织护理人员进行《医疗事故处理条例》以及卫生行政法规等法律知识的学培养护理人员的法律意识。②提高护理人员的业务素质和文书书写能力，对护理人员展开继续教育、培养书写能力并且做到真实及吋的记录，除此之外要熟悉医疗护理常规并遵守相关规定［5-6］。③加强监控力量确保环节质量，护士长应当每天抽查部

8、分病例的情况，质控护士要每周安排出Id进行病历的检查