洪泽县农村高血压患者综合干预效果分析

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1、洪泽县农村高血压患者综合干预效果分析胡伟蒋忠（江苏省洪泽县蒋坝镇卫生院223100）【摘要】目的对农村发现的高血压患者进行分级管理,了解农村综合防治的效果。方法按照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）的要求，对通过农村门诊、首诊测压、健康体检等途径发现的高血压患者，建立电子健康档案，并建立高血压病人管理信息系统,定期进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。结果通过3年的管理，农紂高血压防治工作取得了显著的成效。结论农紂高血压防治工作任重而道远,目前正积极探索更为深入、有效的管理模式。【关键词】农村社区高血压综合干预高血压是我岡目前严重危

2、害人民健康的疾病之一,是心脑肾等重要脏器发生损害的重要原因，是危害人类健康的常见病和多发病。面对严峻的高血压现状必须充分发挥社区卫生服务机构的强大优势，社区干预能明显降低高血压的发病率、致残率和死亡率。从2009年起，我们按照《中国高血压防治指南》的要求，对农村发现的高血压患者进行了分级管理和健康干预，利用信息化技术，对高血压患者建立了电子健康档案，采取了积极的社区综合干预措施，使患者的高血压得到了良好的控制，有效提高了管理的效率。现报道如下：1资料与方法1.1管理对象：从2009年起，对通过镇卫生院门诊、首诊测压、健康体检等途径发现的高血压患

3、者，（高血压患者符合《中国高血压防治指南》（2009年基层版）的高血压诊断标准，经非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）建立电子健康档案，并建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。1.2管理方法按照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）的要求，进行分类、分组管理，定期监测患者的血压、危险因素、临床表现以及服药情况。1.3管理分类：①重点管理对象：常住在木县，并在镇卫生院就诊和维持治疗的患者，由镇卫生院实施分组管理。②一般管理对象：常住在本县，不在本县镇卫生

4、院就诊的高血压患者。一般对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。1.4管理分组：一组（重点组）：包括全年血压控制优良和尚可的高危层和高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。二组：（好转组）包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。三组（稳定组）：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。1.5管理方式：进行分类、分组后，根据农村社区团队责任制，由全科团队医生、护士、防保医生采取门诊随诊、上门随访等方式，实施

5、随访管理。2结果干预前高血压患者对高血压知识了解较为贫乏，干预后高血压相关知识知晓率显著提高，高血压患者的吸烟率、饮洒率、食盐摄入量也有明显减少，合理运动、体重指数干预前后有明显改善。好转组情况，见表1;重点人群规范管理率，见表2。近3年来，洪泽县农村高血压管理人数急剧增加，血压达标的理念逐渐得到患者的重视，血压控制率逐步提高，但仍有近20%的高血压患者全年血压控制不理想。每年年末，通过全年的干预管理后，有近50%的患者血压控制优良或良好，第二年度专为下一级别管理，但同吋也有近50%的患者，因为血压控制不良、出现新的并发症而未得到有效管理。为深

6、入开展高血压防治工作，及吋进行干预效果评估，从2009年起洪泽县出台了《农村高血压防治工作质量控制实施方案》，提高了规范管理的标准，全面提升了防治工作质量，对农村高血压管理工作提出了更高的要求。3讨论3年来干预效果显示，高血压的发病大多与超重、肥胖以及不良生活方式等因素有关，干预前高血压患者对高血压知识了解较为贫乏，干预后高血压知识知晓率显著提高，患者的吸烟、饮洒、高盐饮食等不良生活行为显著改变。因此，重视高血压的综合防治管理，加强健康教育，强调非药物治疗，改变不良的生活方式，正确选择药物种类和科学调整药物剂量，这些都是0前尽快改善高血压控制状

7、况的有效措施。全科医生应奋连续性服务的观念，以高血压病的标准、演变、转归及与其他疾病的关系等知识作为社区高血压病综合干预的重点内容,加强专业技能和医学知识学习，不断提高自身的综合素质，在自己掌握了高血压病综合干预策略的基础上，学会用通俗易懂的语言去指导患者、治疗患者、管理患者。各级政府应把农村高血压防治工作列入重大民生工程，增加经费投入，采取有效措施，控制病情，防止病情恶化，降低心脑血管疾病发生的风险。普及健康干预工作，推进农村高血压患者的自我管理，进一步提高患者的血压控制率，使高血压病不再成为现代危害健康的主要疾病。