河南大学增列为博士生指导教师申请表.doc

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1、附件3：新增博士研究生指导教师资格申请表姓名：申请人培养单位：河南大学医学院一级学科：申请学科二级学科：填表时间2018年9月5日河南大学学位评定委员会办公室制表填表说明1．本表由申请人本人填写，须确保内容真实完整并承担相应的责任；2．申请表中的近五年科研情况起讫时间为2013年6月—2018年5月；3．申请人需向相关学位评定分委员会提供如下有关证明材料：①申请人的毕业证书和学位证书复印件；②有关培养单位出具的从事研究生培养工作的证明材料复印件。③科研项目下达通知书或结项证书复印件（按填写顺序排列）；④论文发表期刊与期刊封面、版

2、权页、目录和论文首页的复印件；著作与封面、版权页的复印件；获奖项目或发明创造的证书复印件（按填写顺序排列）。4．本表须用A4纸纵向打印。填写时若指定空间不够，可适当调整填写内容和字体、行距等，请不要改变表格的结构；5．本表一式5份，交校学位评定委员会办公室审核。Ⅰ个人概况姓名性别出生年月技术职称定职年月最高学历本科□研究生□毕业时间年月毕业学校最高学位博士□硕士□学士□无□授予时间年月授予单位参加国内外学术团体及职务主要研究方向1.2.通讯方式手机EmailⅡ培养研究生情况Ⅱ-1指导硕士研究生情况首次招收硕士生情况首招年份招生人

3、数授学位年份获学位人数获校级及以上优秀学位论文篇数近3年指导硕士生情况招生年度招生人数获学位人数获校级及以上优秀学位论文篇数Ⅱ-2参与指导博士研究生情况年度博士生姓名是否毕业是否获学位协助导师Ⅱ-3讲授过的主要学位课程年度课程名称学时授课对象Ⅲ科学研究状况Ⅲ-1本人近五年主持国家级科研项目序号项目、课题名称（下达编号）项目来源起止年月经费(万元)本人承担任务12Ⅲ-2本人近五年内重要科研成果序号成果（论文、著作、获奖项目）名称刊物/出版单位、时间或项目鉴定/颁奖部门、等级等署名次序12345Ⅳ本研究方向博士生指导教师队伍姓名工作

4、单位技术职称是否博导讲授课程V郑重承诺本人自愿申请河南大学博士研究生指导教师资格。本人郑重承诺：所填内容真实有效，均有据可查，若因所填内容失实而造成的一切不良后果由本人承担。申请人（签名）：20年月日VI审核情况研究生培养单位学位评定分委员会审核推荐意见（以下票数用中文大写书写，“□”请用“√”选择）根据博士生指导教师基本条件、申请人提交的材料、答辩情况和本单位初审意见，经参加会议的名委员审议，名委员同意，名委员不同意，名委员弃权，决定□向/□不向校学位评定委员会推荐该申请人为博士生导师推荐人选。（公章）主席（签名）：20年月日

5、校学位评定委员会审核意见（以下票数用中文大写书写，“□”请用“√”选择）根据博士生指导教师基本条件的要求、学位评定分委员会推荐意见、同行专家通讯评议意见，经参加会议的名委员审核，名委员同意，名委员不同意，名委员弃权，认为申请人□具有/□不具有指导博士研究生的资格。（公章）主席（签名）：20年月日