心内护理计划

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1、一般资料姓名住院号码婚姻已婚民族汉族住址医疗费用一般自费整体护理计划单年龄85性别男宗教信仰籍贯文化程度文盲步行入院日期2015-9-21入院方式二、医疗诊断、主诉主诉：胸闷、咳嗽1个月，咳少量白粘痰诊断：心衰三、现病史患者1月前出现胸闷、咳嗽，咳少量白粘痰，面色苍白，反应迟钝，无胸痛，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无喘息，无端坐呼吸，当地医院就诊，查血压70/40mmhg,予住院治疗，具体诊断及治疗不详，患者胸闷较前稍好转，咳嗽咳痰症状无明显改善，现为求进一步治疗，拟“胸闷待查”收住病房，患者发病来，神志清，精神软，胃纳差，睡眠可，小便清

2、长，大便难解，无明显体重改变。四、既往史患者否认既往史。五、护理体检体温：37.3摄氏度，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：145/52mmgh,神志清,精神软，口唇无发绀，颈静脉充盈，肝颈返流（+）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明喆病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛，反跳痛，双下肢凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-）。六、辅助检查2015.9.211.急诊肾功能、电解质（2015.9.22本院）：急诊钾3.44mmol/L。2.血常规（2015.9.

3、21本院）：血浆凝血酶时间21.8秒，D-二聚体1.80ug/ml，脑钠肽7540pg/ml3.大*常规隐血（2015.9.22本院）：隐血阳性。4.血生化（2015.9.22本院）：谷胺酰转肽酶131U/L,球蛋白40.6g/L,以酸639umol/L,乳酸脱氢酶341U/L，甘汕三酯2.04mmol/L，铁蛋白〉1500.0ng/ml，维生素B121024pg/ml.促红细胞生成素11OmIU/ml。1.尿常规（2015.9.22本院）：尿胆原阳性（1+）尿蛋白定性阳性（2+）2.胸部CT（2015.9.22本院）：双肺上叶轻度感染，两侧胸腔少量积液，心脏增大,主

4、动脉及两侧冠脉多发钙化斑。附及：右肝钙化灶。七、治疗经过2015.9.21医嘱予胸闷待查护理常规，记24小时尿量，测血压bid,闪护二级，低盐低脂饮食，心电遥测，予强心利尿护胃治疗。2015.9.22患者诉上腹部不适，恶心，无呕吐，予瑞巴派特片护胃治疗。患者进食较少，予补液支持治疗（葡萄糖氣化钠针500ml+维生素C针2g+维生素B6针200mgqd静滴），予急诊粪便常规，钾3.44mmol/L,予氯化钾缓释片3.0g分次口服，麦滋林0.67gpost。停心电遥测。2015.9.23患者胸部CT示轻微感染，主诉咳嗽症状较前好转，暂予观察。2015.9.24患者诉咳嗽明

5、显，偶有咳黄痰，无发热畏寒，考虑肺部感染引起，医嘱予哌拉西林舒巴坦针3.0ivgttbid抗感染治疗，予雾化吸入。2015.9.25医嘱予依诺肝素针抗凝治疗。2015.9.26医嘱予瑞复啉50mgtid口服八、目前情况患者口前情况稳定，无诉胸闷，呼吸费力等不适，双下肢水肿消退，双肺湿罗音减少，咳嗽症状缓解，咳白粘痰。日期护理问题护理目标护理措施护理评价停止日期2015.9.21气体交换受损.•与肺部感染等右关。1.患者呼吸困难减轻，肺部湿罗音减少或消失。2.住院期间不出现.•泡沫痰、大汗、呼吸急促等急性肺水肿症状。1.保持病房安静、整洁，利于病人休息，病人衣着应宽松，

6、盖被轻软，以减轻憋闷感。2.保持排便通畅，避免排便时过度用力。3.氧疗：遵医嘱予鼻导管吸氧2~4L/min。4.控制输液速度与总量：病人24小时输液总量控制在1500m1内为宜,输液速度20~30滴/分钟。5.病情监测：密切观察病人呼吸情况，听诊肺部湿罗音，监测血氧饱和度等。患者肺部湿罗音较少，血氧饱和度正常。2015.9.232015.9.21清理呼吸道低效：与肺部感染，痰多且粘稠等有关。1.患者痰液变稀，易于咳出。2.能够掌握有效咳嗽的方法。1.病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量、性质等。2.使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽

7、咳痰。3.饮食：嘱病人使用低盐低脂饮食，多食蔬菜水果。4.促进有效排痰：指导患者进行有效咳嗽，教会病人家属胸部叩击的方法协助病人排痰，遵医嘱使用雾化吸入促进排痰。5.用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。患者咳嗽症状有所缓解，痰液由绿浓痰转为白粘痰。2015.9.23日期护理问题护理目标护理措施护理评价停止日期2015.9.22营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关.1.维持体重稳定。2.保证机体营养需要。1.遵医嘱予低盐低脂饮食，鼓励患者多食新鲜蔬菜水果，补充充足的维生素营养需要。2.遵医嘱，予静脉补