梗阻性黄疸(恶性)临床路径

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1、梗阻性黄疸(恶性)临床路径表单适用对象：第一诊断为梗阻性黄疽(恶性)(ICD：K83.109)行胆道引流术(ICD:51.9801)、胆道支架植入术(ICD:99.2513)患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日彡14天时间住院第1-2天住院第2-3天(胆道引流术日)主要诊疗工作重点医嘱□询问病史、体格检®、初步诊断□完成“入院记录”和首次病程记录□开具常规实验室检查单和辅助检查单□上级医师查房、术前评估、确定手术方案□完成“术前小结”和上级医师查房记录□14患者及家属交待病怙,签署“手术知惜同意书□

2、下达术前医嘱、书而病重通知□屮医辨证分型、治疗□明确西医诊断及分期、对症i持治疗长期医嘱：□I级护理□清淡饮食□书Ifif病重通知□中医辨证治疗□中成药抗肿瘤治疗□使用止痛药□护肝治疗□使用抗生素□制酸护胃□营养支持□叫黄水蜜外敷右上腹部□针灸治疗临时医嘱：□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血□血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、肝炎病毒学检査、血氨□上腹部CT平扫或+增强、泌尿系B超□心电图、胸片□碘过敏试验手术医嘱：□送介入室在局麻下行胆道引流术□介入带药：0.9%NS、庆大霉素、造影剂、利多卡因等□入院介绍、入院评估□健康宣教、

3、心理护理□指导患者完成相关辅助检查□术前准备□定吋巡视病房□实施胆道引流□下达术后医嘱□完成手术记录和术后当天病程记录□叫家属交待术屮情况及注意事项□上级医师查房□完成上级医师查房记录□交班前医师查看术后患者情况并记录交班长期医嘱：□术后护理常规□I级护理□清淡饮食□观察生命体征变化□引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管□术口换药qod□中医辨证治疗□中成药抗肿瘤治疗□使用止痛药□护肝□使用利尿药□使用抗生素□制酸护胃□营养支持□叫黄水蜜外敷右上腹部□针灸治疗临时医嘱：□心电监护□吸氧□使用止血药□卧床休息6小时□观祭病情变化□术后生活护理、饮食指

4、导、心理护理、疼痛护理口定时巡视病房口做好引流管护理，固定好引流管，记录引流量□无□有，原因:••12:因原□无□L2.情异录病变记时间住院第3-9天（引流术后）住院第9-12天（胆道支架术日）□观察黄疸消退情况□医师查房2IZ要诊疗工作□进行并发症的评估□完成病程记录□完成日常病程记录和上级医师查□实施胆道支架植入或+放射性粒子植房记录入术□复查血常规、肝功能等□下达术后医嘱□完成手术记录和术后当天病程记录长期医嘱：长期医嘱：□I级护理□I级护理□清淡饮食□清淡饮食□观察生命体征变化□观察生命体征变化□引流管护理，计量，庆大霉素盐水□引流管护理

5、，计量，庆大霉素盐水冲冲管qd管qd□术口换药qod□术口换药qod□中医辨证治疗□中医辨证治疗□屮成药抗肿瘤治疗□屮成药抗肿瘤治疗重□使用止痛药□使用止痛药点□护肝□护肝医□使用利尿药□使用利尿药嘱□使用抗生素□使用抗生素□制酸护胃□制酸护胃□营养支持□营养支持□四黄水蜜外敷右上腹部□四黄水蜜外敷右上腹部□针灸治疗□针灸治疗临时医嘱：□血常规□急诊生化、肝功12项□凝血二项□血氨主□观察患者病情变化□观察患者病情变化要□健康宣教□健康宣教护□做好引流管护理，固定好引流管理工作病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医

6、师签名主口观察黄疸消退情况□通知出院处要□进行并发症的评估□向患者及家属交代出院后注意事项。诊□完成日常病程记录和上级医师查□将出院记录交给患者疗房记录□出院带药工□如果患者不能出院，在病程记录中说明时间住院第10-13天（胆道支架术后）住院第13-14天（出院日）作原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□I级护理□清淡饮食□观察生命体征变化□U流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管qd□术口换药qod□中医辨证治疗□中成药抗肿瘤治疗□使用止痛药□护肝□使用利尿药□使用抗生素□制酸护胃□营养支持□四黄水蜜外敷右上腹部□针灸治疗临时医嘱：□血常规n急诊生

7、化□肝功12项□凝血三项n血氨长期医嘱：长期医嘱：□I级护理□清淡饮食□观察生命体征变化□引流管护理，计量，庆大霉素盐水冲管qd□术口换药qod□屮医辨证治疗□屮成药抗肿瘤治疗□使用止痛药□护肝□使用利尿药□使用抗生素□制酸护冑□营养支持□四黄水蜜外敷右上腹部□针灸治疗临时医嘱：□今日出院□出院带药：护肝药、促进消化药、肿瘤药、屮药等要理作主护工□观察患者病情变化□健康宣教□观察患者病情变化□健康宣教病情口无□有，原因：□无□有，原因:变异1.记录2.签名医师签名1.2.