2016年度青海省公立医疗机构.doc

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1、2016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购配送企业资质材料[QHSYPCGZX-2016-003]企业名称：用户名：配送企业递交资料装订顺序材料名称材料要求备注审核1封面2配送企业基本信息情况表原件附表13法定代表人授权书原件附表24《企业法人营业执照》(正副本)（附所有变更记录）清晰复印件5《医疗器械经营（生产）企业许可证》(正副本)/《医疗器械经营（生产）备案凭证》(正副本)（附所有变更记录）清晰复印件6生产企业直接配送申请书（仅生产企业提供）原件附表37配送承诺函原件附表4说明：“审核”栏由中心资质审核人员填写。审核人：

2、时间：年月日（此页打印在封面的反面）附表1配送企业基本信息情况表企业名称组织机构代码企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□2015年度销售额（万元）详细地址被授权人联系电话手机传真电话电子信箱单位电话邮政编码通信地址省市地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）（村）配送网络覆盖区域（州、市）目前实际配送区域（州、市）营业执照注册号法定代表人姓名联系电话经营范围注册资金成立日期营业期限生产或经营许可证许可证号发证机关经营范围有效期说明：1、本表作为文件的重要部

3、分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位鲜章；2、申报人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。附表22016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购企业法定代表人授权书青海省药品采购中心：本授权书声明（企业名称）的法定代表人（法定代表人姓名）代表本企业授权（被授权人姓名）为本企业的合法代理人，负责此次青海省一般医用耗材挂网采购活动中配送企业报名、递交、确认配送资质证明文件、确定配送执行和售后服务等工作，以本企业名义处理一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本企业自愿承担因密码泄漏、操作失误

4、等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权期限为：2016年月起至本次一般医用耗材挂网采购周期结束。授权期间内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。企业名称（盖章）:法定代表人（盖章和签字）:被授权人（签字）:被授权人手机:代理人（被授权人）居民身份证复印件（反面）粘贴处（加盖单位公章）代理人（被授权人）居民身份证复印件（正面）粘贴处（加盖单位公章）附表3附表32016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购生产企业直接配送申请书青海省药品采购中心：我企业（企业名称）是合法注册的医疗器械生产企业，我企业产品已按

5、照《2016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购工作方案》及其挂网文件的相关规定，申报青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购 ，为减少流通环节，降低配送成本，申请为有使用需求的青海省各医疗机构进行直接配送，按照购销合同规定，按时、按质、按量向医疗机构提供挂网一般医用耗材。特此申请。企业名称（盖章）:法定代表人（盖章和签字）：日期:年月日附表42016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购配送承诺函青海省药品采购中心：我单位（企业名称）是合法注册的医疗器械经营企业。根据本单位的配送和服务能力承诺对挂网采购一般医用耗材，在确保质

6、量的前提下，为青海省各医疗机构承担配送工作。我方保证严格按照本次《2016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购工作方案》(青药采办〔2016〕4号)及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务，同时承诺:一、保证挂网的一般医用耗材，对所有有需求的医疗机构保质保量供货；二、按公布的挂网目录上所注明的产品名称、规格、型号、生产厂家和价格供应合格的一般医用耗材,并在网上进行交易；三、在规定时间内与医疗机构签订购销合同，并严格履行购销合同；四、不论医疗机构路程远近及采购数量和金额多少，均保证配送。配送时间要求按相关文件执行。五、根据

7、实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理操作，并保证网上采购所涉及信息与实际信息相一致。六、本承诺书自签署之日起开始生效，有效期限与青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购期限一致。若交易期限延期，本承诺期限自动顺延到交易期限届满。特此承诺。企业名称（盖章）:法定代表人（盖章和签字）:日期:年月日第四页企业法人营业执照(正副本)复印件（附所有变更记录）第五页医疗器械经营（生产）企业许可证(正副本)/医疗器械经营（生产）备案凭证(正副本)复印件（附所有变更记录）