2015年度江西公立医疗机构药品集中采购

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1、2015年度江西省公立医疗机构药品集中采购生产企业申报资料生产企业名称（盖章）：登录名：药品生产企业递交申报材料目录装订顺序材料名称材料要求标准格式1企业主体册封面2企业基本信息情况表附件1.13报名产品汇总表附件1.24法定代表人授权书附件1.35《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）复印件6《法人营业执照》复印件7《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）复印件8进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明复印件92014年度单

2、一企业增值税纳税报表复印件10报名承诺函附件1.411供货承诺函附件1.5注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。初审人：复审人：时间：时间：附件1.1：企业基本信息情况表单位全称组织机构代码企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□2014年度销售额详细地址被授权人联系电话手机传真电话电子信箱QQ号邮政编码通信地址省（市、区）市地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）（村）营业执照注册号

3、单位名称法人姓名单位地址经营范围注册资金发证时间营业期限生产许可证许可证号发证机关说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章；2、本表所填内容需真实有效，如与事实有出入，则视为无效投标；附件1.2：报名产品汇总表生产企业名称产品数个，第页，共页流水号产品分册号药品本位码药品名称剂型规格*包装数量包装单位包装材质GMP证书生产批件通用名商品名证书号有效期（****-**-**）批准文号有效期（****-**-**）123456789101112说明：1、“通用名”、

4、“剂型”必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写,粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。2、“规格/包装数量”：口服剂型若同剂型规格不同包装数量参加报名时，必须全部填写，如“0.1g*6片/盒”、“0.1g*12片/盒”、“0.1g*36片/盒”，必须同时填写三个规格；注射剂、外用软膏、滴眼剂、滴鼻剂等均以“1支”或“1瓶”填写；3、“包装材质”仅指注射剂填写项，包括玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、塑料安瓿，其它材质和剂型不填；4、“有

5、效期”：以药监部门批准的“GMP”证书和“药品注册批件”上有效期为准；5、流水号应与产品册“报名产品目录中”产品的序号一致，产品分册号与产品册封面的编号一致，药品本位码以国家药监局数据库中的本位码为准。附件1.3：江西省公立医疗机构药品集中采购法定代表人授权书致：江西省医药采购服务中心：本授权书声明：位于（公司地址）的_____________________________（公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见报名产品汇总

6、表）在2015年度江西省公立医疗机构药品集中采购中进行报名。并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权期限为：2015年月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字和盖章授权单位名称和盖章联系电

7、话被授权人签字或盖章代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处（加盖单位公章）此页提供《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供《法人营业执照》的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供进口药品全国总代理商提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明的复印件（复印件请使用A4纸张）此页提供2014年度单一企业增值税纳税报表（复印件请使用A4纸

8、张）附件1.4江西省公立医疗机构药品集中采购报名承诺函致：江西省医药采购服务中心：我公司自愿参与本次江西省公立医疗机构药品集中采购活动，具体品种见“报名产品汇总表”，承诺本公司提供的所有文件及报价真实、有效及合法，并保证在贵省药品集中采购活动中不发生任何违法违规行为。因我公司原因所致的不良后果及损失，本公司愿意承担相应责任。生产企业（盖章）：法定代表人（签字和盖章）：被授权人（签字）：日期：年月日附件1.5江西省公立医疗机构药品集中采购供货承诺函致：江西省医药采购服务