肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用

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1、肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用一一“2012国际严重脓毒症和感染性休克管理指南”解读潘国俊陈淑华（金坛市中医医院ICU213233）【摘要】肾上腺皮质激素（激素）在脓毒症中的治疗作用，特別是其适应症、剂量、给药方式以及用药疗程一直存在争议。“2012年严重脓毒症和感染性休克管理指南”（指南）应用循证医学方法对该证据质量及推荐等级进行了评价，对激素在脓毒症中的应用提出推荐性意见［1］。木文就指南中有关激素应用的内容作相关解读，以供大家临床参考。【关键词】重症感染感染性休克肾上腺皮质激素氢化可的松地塞米

2、松【中图分类号】R458+.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0055-021引言肾上腺皮质激素在重症感染及感染性休克中的作用，特别是其适应症、剂量、给药方式以及疗程一直存在争议。近年的研究显示，小剂量、较长疗程的激素有助于逆转休克，改善脏器功能损害，降低死亡率；而曾一度备受推崇的大剂量、短疗程激素冲击治疗似乎并不能改善脓毒症患者的预后［2］。“2012年严重脓毒症和感染性休克管理指南”基于大量循证医学证据，依据循证医学最新分级系统，GRADE系统，将推荐等级分为1级

3、（推荐）、2级（建议）及未分级（UC）,将证据分为A（随机对照研究）、B（降级的随机对照研究或升级的观察性研究）、C（采用随机对照的完成良好的观察性研究）和D（设计欠缺的对照研究或基于其他指南的专家意见），就激素的应用提出推荐性意见。以下就指南中有关激素的应用作一解读，以期让读者了解该方面的最新进展，为我国脓毒症的治疗提供参考。2激素应用的指证2.12012的指南中建议，成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果未能实现血流动力学稳

4、定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级）。一项法国的多中心随机对照试验中对血管活性药物反应迟钝的感染性休克患者（予液体复苏和升压药物超过60分钟仍低血压）中存在相对性肾上腺皮质功能不全的患者休克呈显著逆转并iL死亡率下降（定义为给予促肾上腺皮质激素［ACTH】后，可的松增加≤9μg/dL）。两个较小的RCTs,激素治疗也同样表现出显著的休克逆转。相反，一个大型的，欧洲多中心临床试验（CORTICUS）,相比法国的试验，受试者无持续休克，并有较低的死亡率，激素治疗未

5、能显示出死亡率改善。与法国试验不同，受试者中只有升压药治疗无效的休克患者，（CORTICUS研究中纳入的感染性休克患者包含血压对升压药的各种反应性）与研究基线（安慰剂），28天的死亡率分别为61%和31%。ACTH试验（有反应者和无反应者）并不能更快地预测休克处置。近年来，一些低剂量氢化可的松在感染性休克使用的系统评价研宄结果矛盾：Annane等对12项研究的结果进行了分析，计算显示成人感染性休克患者（RR，0.84;95%CI,0.72-0.97，P=0.02）低剂量长程激素治疗，28天的死亡率显

6、着降低。同时，Sligl和他的同事使用了类似的技术，其荟萃分析只纳入了八个研究，但苏中6项RCT设计良好，偏倚风险低［10］。与上述系统评价结果相反，这一分析结果显示，死亡率差异无统计学意义（RR，1.00;95%CI,0.84-1.18）。然而，这两项研究，改进了低剂量氢化可的松抗休克的治疗。2.2指南推荐，不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素（1D级）。小剂量的激素是否降低严重脓毒症和感染性休克的危重病人的发病率，却不能冋答。小样本社区获得性肺炎的应激剂量激素初步研宄表明改善预后，最近一项确证的RC

7、T显示能减少住院吋间，且不会影响死亡率。2.3指南不推荐使用ACTH刺激试验，以确定成人感染性休克患者中，谁应该接受氢化可的松治疗（2B级）。一项激素使用和ACTH试验之间潜在相互作用的观察性研究显示无统计学差异。此外，最近的多中心临床试验，没冇证据表明有反应者和无反应者之间有区别。随机皮质醇水平对绝对肾上腺皮质功能不全仍可能是有用的；然而，相对性肾上腺皮质功能不全（缺乏足够应激反应）的感染性休克患者，随机皮质醇水平并没冇被证明是冇用的。可的松的免疫测定可能会高估或低估了实际的皮质醇水平，影响奋反应

8、或无反应的病人的分组。虽然临床意义尚不明确的，但现在人们认识到，依托咪酯用于诱导插管吋，会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。3激素给药方式指南建议，小剂量氢化可的松应持续给药而不是重复注射（2D级）。几个随机试验显示感染性休克患者使用低剂量氢化可的松显着增加了高血糖和高钠血症的副作用。一项小规模瞻性研究表明，重复单剂应用氢化可的松显著升高血液中的葡萄糖，此峰效应在连续输注过程中没有检测到。4停用激素的时机指南建议，不再需要升压药治疗的患者，氢化可的松应逐渐减量（2D级）。0