卫生院病历质量奖惩制度

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1、.医疗文书质量控制实施方案为了进一步落实医疗核心制度，提高医院医疗文书书写质量，完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本方案。一、组织领导：医院成立医疗文书质量控制领导小组，负责对全院医疗文书书写的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。组长：***负责对全院医疗文书质量进行监督落实。副组长：***负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见***负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见成员：***负责整理记录医

2、疗文书检查中存在的问题，协助检查门诊相关医疗文书。***对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。***协助对住院病历中护理文书进行检查。***对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。***对住院病历中护理文书书写质量负责，协助对门诊护理文书的检查。资料.二、检查方法由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查，每月汇总，月底进行奖惩。三、实施细则1、住院病历第一条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我

3、院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量考评满分100分。终末病历＞90为甲级病历，＞75分而≤90为乙级病历，运行病历＞75为甲级病历，＞60分而≤75为乙级病历≤60为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到100%。（1）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资500元。（2）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资300元。（3）住院病人出院后3天，病历必须归档，逾期未交扣发责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。第二条、住院志应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录

4、应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，未按规定时间完成者扣当事人每份100元。资料.第三条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，未按规定完成扣责任人每份100元。第四条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范中规定的时限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人100元，上不封顶。第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任或副主任医师（或副院长）查房应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导

5、意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份100元。第六条、医嘱书写不规范、字迹不清楚或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人100元。有涂改的一处扣责任人100元。第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人每次50元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗

6、经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。资料.第八条、住院1月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。第九条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要

7、求完成扣当事人每份100元。第十条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人每份100元。第十一条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人每份100元。第十二条、