护理文书的质量监控与缺陷管理分析

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1、护理文书的质量监控与缺陷管理分析刘秋英(广丙脑科医院广丙柳州545005)【摘要】护理文书指的是护理人员护理实施过程的记录资料，护理文书的书写在整个护理工作中发挥着较大的作用，具有极高价值。为了探讨当前医院护理文书的书写和管理概况，木研宄对护理文书的存在缺陷和质量问题进行简单分析，并在此基础上探讨解决文书问题的监控方法。【关键词】护理文书;质量监控;缺陷【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2014)15-0222-02护理文书不仅仅包括文字，同时还包括医学符号和相关图表等，是护理人员对整个护理过程的客观记录，从护理文书中能够看到病人病情的发展情况和

2、护理内容及效果。护理文书不仅仅是护理人员护理过程中的单纯记录，它更是医院具有法律效力的医疗文书，是作为医疗事故或者其他问题验证的最重要举证资料之一。当前，我国大量医院的护理文书还存在诸多问题，木研宄就护理文书的缺陷进行简单分析，具体内容如下分析。1.医院护理文书存在的问题1.1记录内容不真实、不具体、不全面以及不及时通常护理文书内处理必要要记录有患者的身高、体重、体温、血压、脉搏以及呼吸等这些最基木的生命体征外，还需要详细记录患者入院时间、转院时间、手术时间、出院时间以及死亡时间等这些最基木的时间记录。但是，当前大多数医院的护理文书中虽然对护理活动也有记录，但这些必须要记录的内容却

3、存在严重的不真实、不完整以及不及时现象。有些时间记录甚至与实际的操作存在明显矛盾。且很多甚至在患者完成治疗和护理操作后才进行记录，比如孕妇分娩时间是在准备出院给证明的时候才记录等［1］。1.2护理人员对已记录文书进行更改现象普遍护理人会在书写文书吋因为笔误等原因需要对文书进行更改属于正常现象，但由于护理文书具有法律效力，管理到医院和病人双方的利益，所以进行文书更改必须要及时并进行留痕迹修改n有更改者的签名；如果文书因为各种原因己被患者索取或复印带走，更改时应奋患者的签名确认。但0前医院很多护理人员在发现护理文书错误吋会直接进行修改而没有给患者确认和签名［2】。这种现象一旦有医疗事故

4、或者医疗纠纷出现，那么将直接影响文书的举证作用，造成更人的纠纷。1.3医生病历记录与护理文书记录有出入由于疾病在整个治疗期间各项生命体征变化情况和病情的变化情况具冇不断发生变化。所以在这个过程中除了有医生的病历记录之外，护理人员也有护理文书记录。两者的记录内容应该一致。但0前存在的最严重的问题是医院管床医师和责任护士之间各行其职，中间缺乏沟通交流，如此也直接造成两者的记录内容存在明显出入［3】。1.4护理人员自我保护意识差护理文书是一种具有法律效力的医疗文书，是作为解决医疗纠纷的重要举证依据，若护理人员没有相关的法律意识，自我保护意识差，对护理文书书写过程中出现的问题没有进行及时处

5、理，经常任由主观观念决定对文书进行不正确书写等有可能给自己带来不必要的麻烦［4】。2.针对医院护理文书存在缺陷问题采取的质量控制措施2.1实施严格的监督制度要保证护理文书的质量必须要有一个严格的监督制度进行监督，监督制度内容包括：护士长需要每天都对护理人员护理记录进行仔细的检查，对发现问题及时采取处理措施；把护理记录当做护理人员绩效考核的一个不可缺少内容，且需要每个月对所有的护理文书进行全面系统的检查和考评；所奋新上岗的护士必须要首先接受专业的护理文书书写教学和培训。对医院内经常奋文书书写错误的护士要给予批评并安排进行专业的正确文书书写学习；要求所冇护理人员必须要冇书写后检查的d惯

6、，每一次书写都要完整的检查一遍，对于存在的笔误或者漏写应该及吋更改并让患者确认和签名；所奋护理文书在进行病案室之前都要进行依次严格的检査，对存在问题的文书不予以收入［5,6］。2.2做好医生和护士、护士和患者的沟通交流工作针对医护人员缺乏沟通而造成的文书记录不符合问题最直接的处理方法就是要求医护双方在开展治疗和护理工作过程中必须要有相互沟通的意识。医生在诊断疾病吋一旦发现病情有变化，那么应该及吋通知护理人员［7】。护理人员在记录过程中若发现患者生命体征等有变化，那么在记录之后还应该向临床医生求证。通过这种医护双方之间在进行文书记录吋能够做好沟通交流和纠正的方式吋医护人员文书记录不相

7、符问题得到良好解决［8］。除此之外，还需要做好护患之间的沟通交流工作，即在开展互利工作时，护理人员应该与患者做好沟通交流工作，双方之间建立一种相互信任的关系，争取臝得患者的配合，保证护理文书内容的完整和真实。2.3加大教育和培训力度，提高护理人员的业务水平和法律意识通过加大培训力度的方式最大限度的提高护理人员的业务处理水平，确保他们在书写护理文书吋能够保障文书的真实和完整［9,10］。同吋还需要对护理人员进行必要的法律知识教育，使护理人员认识到护理文书所具奋的法律效力