护理文书应用中存在问题及整改

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1、护理文书应用中存在问题及整改安莉内蒙古头市中心医院护理部内蒙古头014040摘要：目的发现护理文书中存在的问题，制订相应的整改措施。方法通过每月质控检查分析在院运行的护理病历。结果各护理单元护理文书书写存在各种不同的问题，应培训提高书写质量，强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。结论通过护理部检查质控我院护理文书书写水平逐步改进提高。关键词：护理文书；存在问题；改进对策护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，护理文书是病历的组成部分，是护理人员对患者观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理工作的重要档案资料。也是临床护理工作的重要组成部

2、分［1］。特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书也将成为医疗机构举证的重要依据。所以规范护理文书书写，减少由于护理记录缺陷引起的医疗纠纷，是目前护理管理者应重视的工作［2］。1科室护理文书存在的问题我院根据《卫生部病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及内蒙古自治区制定的护理文书书写的有关规定，护理部科护士长每tl去病房对所分管辖区护理文书书写情况进行现场质量检查，检查铋括体温单、医瞩单、入院患者护理评估单、高危风险评估单（跌倒/坠床、压疮、管路滑脱）、护理计划单、危重患者护理记录单、输血记录单等。检查内容包括楣

3、栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、评估表各项评分、各项指标的动态变化及病情转归的记录。1.1体温单（1）皮试结果未标识、体温单打印不及时（电子体温图）。（2）项0填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及吋填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（3）计量单位不统一尤苏体现在“血压”和“小便”栏。1.2医嘱单（1）临吋医嘱签字不及吋、执行皮试未双签字、皮试结果漏填。（2）护士执行医嘱签名吋字迹潦草难以辨认。（3）执行临吋医嘱吋，不能做到谁执行谁签字。1.3护理记录单（1）住院首次评估单完成不及吋，有缺项、漏项、错项现象较多，采集的信息资料与实际情况不符

4、，涂改较多。（2）个别护理记录医学术语表达欠清晰，语序错误，护理记录前后矛盾，病情观察记录不及时、不完整，对危重、特殊患者动态病情观察不仔细；同种疾病患者的护理措施雷同。（3）奋的护士不巡视观察病情，而是凭主观感觉，从而影响护理记录的真实性。（4）护理记录缺乏动态性、连续性、完整性，如心衰的患者入院吋记录双下肢水肿，下一班及以后的班次均无水肿的观察记录或效果评价。（5）在医疗活动中，护士做的大量工作，没有全面体现出来。2原因分析2.1护士责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。缺乏“健康所系，性命相托”的责任感和使命感。2.

5、2护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2.3护理业务知识缺乏，学4氛围不够浓厚护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。其次，年轻护士理论知识掌握不牢,没冇临床经验,观察病情吋不知从何处着手，记录抓不住重点。2.4护理人力资源不足一是由于社会对护理职业的偏见，部分护士不愿从事本专业工作；二是随着医药卫生体制改革推进，护士人力资源也相对短缺，加上护理工作繁忙，没有足够的吋间和精力很好的完成文书书写等各项护理工作。2.5护士长职责履行不到位科室护士长对本科室护理质量控制没有

6、计划和预期目标，对工作中少数护理质量意识淡薄的护士，冇吋碍于情面，不便当场纠正与指导。3改进对策3.1转变观念，增强法律意识组织护士学习《医疗事故处理条例》及内蒙古自治区制定的《护理文书书写规范》的有关规定，增强护士法律意识，护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具奋法律效应。因此要客观、真实、准确、及吋、完整地完成护理文书书写，做你所写，写你所做。3.2强化责任心，培养爱岗敬业精神对工作不认真的护士，利用制度进行约束，同吋要吋常督导，帮助她们认识护理文书书写的重要性［3】。护士长平时要多了解护士的工作心态和工作的薄弱点，实事求是指出工作中的缺点和错误，多用鼓

7、励性语言，经常指导护士深入病房巡视、沟通，客观真实的收集病人资料，才能保证记录的准确真实［4】。3.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力医院要加强护理人员的培训。首先加强学习护理文书书写标准，掌握护理记录书写要求。其次，带领护士长、科室骨干到上级医院或做得好的兄弟医院学鼓励护士参加专科学A),提高理论知识水平。护理部按照培训教育计划定期组织三基知识培训和专科护理常规学习，提高护理书写质量。3.4加强各环节质量控制终末质量控制解决不了根本问题，反而会使护士产生厌倦情绪，并带来诸多