浅谈医保与医院共谋和谐发展

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1、浅谈医保与医院共谋和谐发展万照林(新疆哈密地IX中心医院839000)【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)18-0221-02坚持科学发展观，构建和谐社会是当今社会的主题。医疗保险与医院如何做到和谐发展，如何更好的为参保人员提供医疗保障，是构建和谐社会的重要议题。1医院的理解与支持是共谋和谐发展的前提。定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，直接为参保人员提供医疗服务，其工作的好坏，直接影响到制度的成败。我院为定点医疗机构，多年来对医保工作非常支持，主要体现在定点医院能按照一年一度签订协议的要求做好各项管理与服务的工作。1.1高度

2、重视医疗保险工作1.1.1我院一是把做好医疗保险工作作为加强医院管理的重要内容，同时作为民办实事的只体表现；二是行动上严格按照协议要求建章立制，加强领导，严格管理；三是配合医疗保险经办机构做好各项管理工作，主动接收医疗保险经办机构的调查、检查、监督和指导；四是发现问题及时处理。1.1.2我院按照服务协议的要求设置医疗保险办及医疗保险专管人员，同时建立起医疗保险办内部的工作制度，工作人员岗位职责等规章制度，并明确各临床科室的质量考评fe准。1.1.3我院争取各种形式进行医保政策宣传，保证参保人员明白就医。许多单位定期对医务人员进行医保政策和有关管理规定的培训，并主动到参保单位宣传，解

3、决参保人员的问题。1.1.4我院树立以病人为中心的宗旨，为方便参保患者就医，普遍设立了导医人员和咨询台，设置医保病人投诉箱和医德医风投诉电话。1.2措施得力，管理规范1.2.1我院根据协议书的要求建立了“医疗保险服务管理规定”等管理制度，抱一抱管理的冇关规定纳入医院质量管理制度中考评，为了能为参保人员提供最优良的医疗服务，规范医疗行为，由医保办、医务科、护理部、门诊办等职能科室组成质量检查小组，定期检查各种医疗行为，作为科室考核的重要内容，将责任落实到人，对违规的个人和科室进行批评，教育，严肃处理。1.2.2我院能按协议要求核定就医参保人员证件。按医保政策掌握住院标准，医疗文书管理

4、规范，药品，诊疗项0审批手续完备。1.2.3我院能遵守协议规定，遵照因病施治原则，做到合理诊疗，合理用药。并能够按照协议的要求执行基本医疗保险药品B录品种供应单，药品费用占住院费用比例，门诊处方和出院带药量，冋类药中优先使用医保药品0录内品种，以及使用自费药品和项目检査征求患者及家属同意等规定。1.2.4我院重视自我建设发展，扬长避短，发展适合自身特点的特色科室，创造医院的品牌。2坚持以人为本是医保与医院共谋和谐发展的关键性举措2.1把人性化管理融于定点医疗机构协议与医院签订合同协议，是医疗保险办机构对定点医疗机构进行奋效管理与监督的主要手段。签订定点协议，必须处理好以下问题：一是

5、正确认识与定点医疗机构合作的人性化问题。定点医疗机构和医疗保险经办机构均是实施医疗保险制度的主体，其共同S标是服务于医疗保险参保者，服务于整个医疗保险事业。二是把人性化管理渗透到定点医疗机构协议中去，注意协议的公平性、公正性、做到双赢。三是保证协议的科学性，规范性和可操作性，核心结算上，重点在管理上，体现在具体指标上。每年在制定定点医疗机构协议吋，双方都广泛沟通,多次召开定点医疗机构负责人座谈会，反复修改和完善。2.2把柔性化管理作为管理的主要方法在严格执行协议的前提下，坚持审核工作和监督相结合以监督为先，以教育为主，并做到具体问题具体分析。医疗保险制度启动实施以来，计算机管理系统

6、于各定点医疗机构联网，使用1C卡结算。对定点医疗机构的医疗费用监控手段主要依靠计算机管理系统进行审核，审批和结算。根据审核发现的问题或群众举报提供的线索，强化监督管理，争取重点，突出检查，暗访等形式。做到具体问题具体分析，尽可能争取柔性话管理。一是深入调查研究，发现问题，马上提醒注意。二是着重实事，以理服人，到现场及时改进。三是经常深入到医疗机构第一线，听取各方面意见，把医疗保险经办机构的管理要求进行宣传，争取冇效措施，并落实到各项管理和工作环节中。四是调动定点医疗机构自我管理的积极性。不定期召开定点医疗机构负责人会议，总结交流经验，强调自查自纠。五是对明知故犯或屡犯不改，情节严重

7、者，依据协议严肃处理。2.3把参保人员的满意度作为人性化管理的重要标志人性化管理方面，最能体现的是参保人员对医疗机构服务的满意度。为此我们非常重视这项工作，每年进行一次测评，测评争取问卷调査法。调查问卷主要依据医疗保险服务协议内容若干项，调查结果显示参保人员对定点医疗机构满意率达80%以上；对服务态度，政策宣传，服务质量满意率达95%以上，参保人员意见较多的项B如：重复检査，方便就医措施，服务质量等满意率也达80%以上。