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时间:2018-12-06
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1、记录液体出入量中存在的问题及护理对策杜俊玉(湖北省十堰市房县中医院泌尿外科湖北十堰442100)【关键词】记录液体出入量【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)02-0309-02记录液体出入量是将病员24小时的摄入量和排出量详细记录在液体出入量记录单上。这对了解病情,协助诊断,决定治疗起着重要作用[1],记录的科学性和准确性同时也反映了护理文件书写质量。但在护理实践中记录出入量仍然有一定的偏差,现将房县中医院外科2010年1-6月60份出入量记录的病历进行调查分析,总结了其中存在的问题,提出了护理对策,现报告如下。1临床资料2
2、010年1〜6月的住院患者中抽取记录出入量的病历60例,男40例,女20例,年龄15〜65岁。总计360天。了解其每日摄入、排出情况,并将病历中出入量记录单的填写内容与实际摄入、排出量进行对照分析。2结果与分析通过对60例患者24h液体出入量准确的评估,发现记录内容及计算准确的只有40例,占67%,记录不准确的20例,占33%。说明此项工作的内涵质量确有进一步探讨的必要。分析原因主要是护理人员责任心不强,工作疏忽,对这项工作的意义缺乏认识,大多依赖患者和家属提供的资料,未正确掌握记录方法,以及在质量管理上未重视控制等因素所致。3记录出入量中出现的问题(1)护理人员对出
3、入量记录的重要性认识不足,未严格按液体进出的时间准确记录,通过记录显示单位时间内滴速过快或过慢,存在医疗隐患,60例患者中10例存在此问题,(2)记录单位不统一,对粪便、食物、水果未按重量换算含水量。(3>计算能力差,对药物规格不熟悉,存在少记、多记。(4)查对制度,交接班制度执行不严,各班交接时山现脱节,导致输入液体少记、多记。(5)责任心不强,记录吋添加1组液体吋记录1组液体入量,总结吋只将记录的液量相加,而未按实入量计算,致使总结的入量与实际入量不符。特别是急诊手术,静脉通路已建立的患者,入手术室后重新输液,剩余药液弃去,与实际入量不准确,影响对病情的观察。(6
4、)对患者出入量监控不严,出入量记录资料来源部分或全部依靠患者或家属提供。(7)呕吐物、汗液、痰液及伤U渗出液不易测量项目的漏记。(8>护士宣讲不够,患者及家属对记录出入量不够重视,陪护交代不清而错记、漏记。(9)未使用标准的容器,仅凭现成的无刻度用具,(如水杯、饭钵等)估计记录出入量;导尿的患者依赖尿袋上的刻度,不与实际进行评估,导致少记,多记。4对策4.1组织学A)《护士条例》、《医疗事故处理管理办法》,提高护士的法律意识,强调护理工作的重要性、科学性,端正工作态度,以严谨的工作作风,实事求是的做好出入量记录。以免因认识不足违法违纪,惹祸上身引起医疗纠纷。4.2认真
5、落实核心制度,密切各班次之间的衔接。加强对护士相关业务培训,提高护士观察分析能力在记录过程中,针对护士素质参差不齐,不能及吋预见病情发展及并发症,为诊断和治疗提供依据的现状,因人施教。4.3完善出入量记录,提高记录准确率。(1)统一计量单位为毫升数(2)制订更科学、更准确的食物含水量表(3)针对外科特点制定专门的出入量记录表(4)使用计算器计算,两遍为准。为正确记录出入量提供依据。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量,准确记录液体输入量、排出量,尽量细化入、出量内容。避免对汗液、伤口滲出液等不易测量项0的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去,应在记录表上及时注明
6、并估计相应的出量,对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法。呼吸道失水可根据患者的具体情况进行相应的测量或折算,如一般情况下,正常人呼吸道失水约350ml/d,如有呼吸道感染或气管切开则失水量增加[2]。4.4使用标准的量具。一律使用有标准刻度的量杯或量桶。4.5反复进行宣教,让患者及家属了解病情的严重程度,认识准确记录出入量的重要性,积极争取患者和家属的配合。一天中,患者摄入和排出的次数较多,护士不一定都在身边(特护除外),需要患者及家属提供一部分资料。因此,操作前要向家属详细解释其目的、意义,向患者及家属发放纸笔、食物含水量表及出入量记录单,帮助
7、他们掌握记录出入量的准确方法[2]。4.6加大质量管理力度。科内有记出入量病例做到人人重视,责护、护士长、基础护理质控员做到心中冇数,责护在下午下班前核实当班输液卡及白班记录情况,后夜班下班前核实全夜记录情况。质控员在记录第二天、出入量停记当天、病历归档前一天核实。护士长对个别护士个别班次督导检查把关。参考文献[1】严彩华,罗凤仪,基础护理学.湖北科学技术出版社.[2】毛敏辉.准确记录液体出入量的临床意义和方法.河北医学,1998,4(1):81-83.
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