护理计划上消化道出血

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1、护理查房：上消化道出血病人资料：现病史：兰芝芳，女性，76岁，5小时内呕血3次，前2次为喑红色血液，量少，第3次为暗红色血块，量共约500ML。伴黑蒙，大汗淋漓，感尖朵，乏力急心悸，急转来院，收治病房。既往史：否认肝炎，结核等传染病史。患者10年前宥“胆囊结石”手术史，预防接种史不详。有日本血吸虫病疫水接触史，否认工业毒物等接触史，否认烟泗等不良嗜好，否认药物及其他过敏史。否认家族中有传染病及遗传性疾病史。中活状况和自理程度评价：食欲正常，以涪淡为主。睡眠正常，常感疲劳，休总后体力恢复,排便，排尿正常。生活无规

2、律。心理社会评佔：情绪紧张，焦虑。但能正确ifti对现实状况，思维正常，愿与人交谈，无经济问题。身体评佔：T:36.5°C,R：20次，BP:90/60mmHg，神志清楚，精神尚可，扶入病房，体位自主，查体合作，皮肤黏膜无淤点，无黄染，P:80次/分律齐，余无异常发现。辅助检查：HB:76G/L,粪便OB试验（+++）入院诊断：1.上消化道出血原因待查：食道胃底静脉曲张破裂可能，消化道溃疡可能2.血吸虫肝纤维化失代偿治疗经过：禁食，卧床休息，补充血容量，善宁降低门脉高压及补液止血治疗。病人主诉五小时内呕血3次，

3、量约500ML。入院第4天转入外科，笫5天咳嗽，为白色，量，第6天恶心，呕吐，为胃㈧稃物，撒，第17天呕血一次，为暗红色，撒约，解柏汕样黑便3次，不成形，最约。第18天08:00在全麻下行脾切除+断流术，于14:50安返病房，生命体征平稳，心屯监护，腹腔引流，胃肠减压，保衍导尿，镇痛泵。第24天拔除胃管，第25天拔除腹腔引流及保留导尿管，小便自解。护理诊断：1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入贷不足有关。2.活动无耐力：与血容量减少有关。3.清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有太。4.排便异

4、常：与上消化道出血有关。5.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，拐心疚病后果奋关。6.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，柯规律生活及服药，手术等知识。7.潜在并发症：窒息。护理目标：1.三天内，病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常。2.—周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状。3.病人痰液变稀，容易咳出。4.一周闪，病人主诉黑便次数，fi减少或消失。5.五天内，病人适/、V:环境，睡眠正常。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。6.三天内，病人了解与疾病有关的危险因素。并能描述服用药物的名称，用法，作川和不良

5、反映。病人和家属了解为促进健康时制定的保健措施，了解手水前后相关知识。7.病人无窒息发生。护理措施：（一）1.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。2.监测心率，呼吸，血压情况。3.加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环袞竭症状。4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周ra静脉，尤艽是颈静脉充盈情况。5.准确记录每天岀入量和呕血，黑便情况，估计病人岀血量，必耍时用心电监护。6.提供舒适的体位，避免长期受压，保持床单位平整清洁干燥。7.呕血吋，指

6、导病人漱做好U腔护理。（二）1.提供安静，舒适的环境，注意保暖。2.协助病人FI常基本生活。3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4.出血停止后适当室A活动，逐渐增加。5.和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。（三）1.取半IS卜位或哗位。2.指导深呼吸和有效咳嗽。3.遵民嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。4.保持舒适洁净的环境，室温在18〜20wC。（四）1.岀血期禁食，无呕吐或无明显活动性岀血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。！1!血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。2.协助病人做好肛门皮肤护理，保

7、持清洁，干燥。3.知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。4.密切观察继续出血情况和再出血情况。5.防止病人岀血停止或W数天无排便Iflj滥用泻药。（五）1.热情接待病人进入病房。2.主动介绍管床医生和护士。3.尽S主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。4.针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。5.病情稳定r;•介绍痫区环境，病房制度。6.介绍同室病友，互相交流，加强沟通。7.耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。8.做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。（六）1.解释疾病有关危

8、险因素。2.针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。3.解释各项检杏前后的注意事项。4.讲解手术前后的准备和注意事项。5.指导病人按时服药。6.辅导病人的工作，活动，休息，定期复杏。（七）1.加强观察生命体征和呕吐情况。2.保持身心两方面的休息，减少交流吋间。3.指导病人在呕血吋，采取侧卧位，或仰卧位脸侧14一边，使呕吐物易于吐出，防止窒总。4.病人大量出血时，应及时通知医生。5.床边准备