深民函〔2010〕647号 - 深圳民政在线.doc

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1、附件1深圳市老年日间照料中心示范点资助项目申请表申请部门项目名称申请日期年月日批准日期年月日-3-申请部门名称联系人联系人职务联系电话项目场地地址具体实施单位名称法定代表人具体实施单位性质□政府机关□事业单位（含公办养老院）□民办养老院□社康中心□民办非企业单位□企业法人申请资助款万元资助款用途新建（）改扩建（）内部设施（）内部设备（）购买服务（）其它（请说明：）项目期限建设时间：从年月日——年月日开业运营时间：从年月日始场地规模建筑面积平方米占地面积平方米总投资万元（）期工程投资万元资金来源地方财政万元（是否到位：□已到

2、位。□将于年月到位）自筹资金万元（是否到位：□已到位。□将于年月到位）申请资助款万元其它（请说明具体来源）万元-3-主要功能日托看护（）膳食服务（）医疗护理（）康复保健（）康乐及文娱活动（）家政服务（）陪护服务（）心理咨询（）交通服务（）其它居家养老、助残服务（请说明）筹备情况征地手续（）办妥批文发改委立项（）办妥批文租赁合同（）委托服务机构运营合同（）其它（请说明）本申请部门保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《深圳市老年日间照料中心示范点福彩公益金资助项目实施方案》。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。签

3、名：申请部门盖章：年月日市民政局初审处室意见□通过初审，拟资助金额万元。□不通过初审。签名：年月日市民政局意见签名：单位盖章：年月日说明：请在相应方格或括号内打“V”-3-