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1、急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓体会丁月霞张铭华王冲冲何梅香代淑静*广州医科大学附属第五医院心内科［摘要］木文目的在于总结我院近2年对于急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓的经验，分享给基层医院，仅供参考和讨论。［关键词］急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死主要是因冠状动脉粥样硬化性斑块裂纹、破溃、溃疡等不稳定性改变，红色血栓形成，导致冠脉闭塞、心肌坏死的一种严重病理改变，发病率约占急性冠脉综合征的25%。在治疗上，各类指南均倡导“时间就是心肌，时间就是牛命”，尽早尽快的开通梗死相关血管以挽救濒死心肌、恢复冠脉血流、改善预后。再血管化和血运重建的治疗方法主要有3种：
2、静脉溶栓和直接PCI、冠脉搭桥术。后者需要具备成熟的心脏介入医牛和导管室，急诊冠脉搭桥术则需要更为苛刻的医院条件和医牛水平，在大多数基层医院都不能实现，而静脉溶栓则是比较可行的恢复冠脉血流、改善心肌灌注的方法。现在就我院2013年1月到2015年5月心内科在不具备急诊或转运PCI的条件下行阿替普酶静脉溶栓患者（共有15例）的治疗经验做以下汇总。1•入选标准患者符合急性ST段抬高型心肌梗死2012年版欧洲指南，包括心肌损伤标记物和18导联EKG的诊断标准。年龄在75岁以下，缺血性症状发牛到我院就诊平均时间在6小时±4.0,除1例来院就诊已有合并心源性休克，其余无合并心脏骤
3、停、心肺复苏和心源性休克。梗死部位：前间壁9,广泛前壁2,2壁+右室2例，下壁+正后壁2例。同时患有糖尿病者3例；合并高血压者5例；同时合并二者的有1例，单纯心梗6例。2.溶栓方案无近期活动性出血、活动性溃疡、脑卒中等溶栓禁忌症。采用阿替普酶90分钟100mg加速给药方案：先15mg静脉推注，然后30分钟持续静脉滴注50mg（100ml/h,持续30min）,剩余的35mg60分钟持续静脉滴注（35ml/h）o溶栓前给克赛lmg/kgiv,成功后4000IUql2hih—周。其余用药同标准治疗。3.成功病例3.1病例特点：年龄偏小，平均年龄60±2.5岁，最大年龄72岁
4、，最小38岁。全部为男性患者，FMC（症状初现到首次医疗接触吋间）除一例在10小时，其余均在6小时以内，均采取以上方案。3.2溶栓成功标准：血管再通的间接指标①60-90min内抬高的ST段至少冋落50%；②TnT（l）峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内;③2h内胸痛症状明显缓解；④治疗后的2・3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准:TIMI2或3级血流表示再通
5、，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1级）。所有溶栓成功的患者在3-24h内均转院至广州医科大学附属第一医院心内科行冠脉造影和/或PCI术，一例行冠脉搭桥术。3.3并发症：无出血、恶性心律失常等并发症。4•失败病例（1例）患者60岁，男，有糖尿病史多年，主因“胸痛3小吋余”入院，入院吋意识淡漠、烦躁不安，全身大量冷汗、肢端湿冷，未见花斑，半卧位，指尖血氧饱和度90%,BP80/40mmHg（已使用多巴胺静脉推注和泵入10-20ug/kg.min）,颈静脉无充盈，呼吸急促，26次/min,肺底少许湿性啰音，HR102次/min,律齐,未闻及杂咅，下肢
6、无水肿。余无特殊。导尿无尿。EKG示窦性心律，I度AVB,室内阻滞，STavR抬高0.2-0.3mv明显〉STV1抬高O.lmv,I和avL、V3・6导联ST段弓背向上抬高0.2mv,II、III、avF导联ST段下移0.2mv,V7・9和V3R-5R导联ST段无明显变化。急查血常规：白细胞计数12.85*10A9/L,中性粒细胞比值65.1%,红细胞计数4.23*10A12/L,血红蛋白浓度130g/L,红细胞压积42.90%,血小板计数208*10A9/Lo生化检查：尿素7.16mmol/L,肌酉干133.5umol/L,尿酸538umol/L,葡萄糖16.03mmol/L；电解
7、质：钾3.51mmol/L,钠145.9mmol/L,氯105.4mmol/L,二氧化碳结合力16.00mmol/L,渗透压321.88mOsm/L；葡萄糖15.97mmol/Lo肌酸激酶同工酶MB28U/L,肌钙蛋白1(全血)0.056ug/L,血浆凝血酶原时间10.7s,部分凝血活酶时间21.5s,血浆纤维蛋白原2.23g/L,凝血酶时间19.0s,D■二聚体1.160mg/Lo动脉血气：严重代谢性酸中毒，低钾血症，乳酸6.0ummol/Lo诊断：急性
