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1、病例故事系列之三临床思维课区密云县医学会编印谨慎的亚特医生犯了“定锚错误”1用一种负面的原型套在病人身上3I克医师，安妮的生命才出现转机4爱之不适足以害之6医生对病人的好恶影响诊断7医生总是会过于依赖能满足自己期望的信息8心中样板与原型的陷阱10思维定式12谨慎的亚特医生犯了'定锚错误'故事1:亚特医师在高地医院急诊做负责监控的主治医师时，遇到—个喉咙痛的病人，初诊住院医师诊为病毒性咽喉炎，但亚特医师发现病人在检查台上动来动去，头怎么摆都觉得不舒服。亚特看了看他的喉咙,没发现什么异常。病人这样动来动去加上
2、发热到38.3°Cz还是让他担心，他再一次触摸病人的脖子侧边,—寸一寸地慢慢检查。摸到一半时病人痛得脸部歪曲,亚特决定为病人做颈部CT,结果发现病人颈部有脓月中,如果不立即静脉注射抗生素治疗,病人会因呼吸道阻塞而死。2003年4月的一天z救护车将一个10岁大的小胖男孩纳森从学校送来。在排队进教室的时候,—个同学忽然跳到他背上，他背部中央出现剧疼痛并倒在地上。X线检查显示第10胸椎有楔状压缩性骨折。这样的骨折通常会出现在80岁老太太身上,医师亚特觉得这实在不寻常。但接下来的检查如全血细胞计数、血钙浓度、骨头
3、酶检查均正常。亚特不放心，又为纳森做了CT检查和核磁检查z结果都是除了第10胸椎有骨折，其他无异常。亚特医师还是觉得不对劲，又请当地一个儿科医师来会诊，儿科医师觉得没什么特殊问题，认为这种意外经常出现。几个星期后,纳森在起床的时候,又痛得倒在地上,X线检查显示脊椎有压缩性骨折的地方变成四处，这次经过骨骼组织切片和化验终于确诊：急性淋巴细胞白血病。白血病使他的脊椎变得脆弱，才会在同学骑到他背上时出现骨折。亚特医师总结说：〃如果碰到严重的情况，不管什么人,医师也好,病人也好,都不应随便找个答案就算了,以’这种
4、情况经常出现’作为搪塞。”就在纳森发现白血病的那年冬天，60多岁的贝太太因为呼吸困难来看急诊。近一个星期,有一种可怕的病毒在她住的那个社区传播开来，已有十几个人被诊为病毒性肺炎。贝太太开始以为自己得了重感冒,就吃了几颗阿司匹林,可是越来越严重。她的体温37.8°C，呼吸速率是正常的两倍，但肺部没有干湿罗音，白细胞计数正常，电解质显示酸碱平衡有点偏酸…■怪了，严重感染的病人通常不会如此，X线胸片上未见肺炎表现”但亚特医师还是诊断为次I缶床性病毒曲市炎,并告诉贝太太,她现在还在感染初期,建议她像其他病人那样住
5、院打点滴。几分钟后，住院的内科医生告诉亚特医师贝太太不是病毒性肺炎，是阿司匹林中毒。邙可司匹林中毒！呼吸困难、血液酸碱值的改变，真是再典型经常发生的事件的影响（已有十几个病人被诊断为病毒性^炎）”他并没有把重要的信息整合起来,尽管白细胞计数正常，X线片也看不到肺炎表现，但他认为贝太太是早期感染,而忽略了与之矛盾的血液酸碱值改变和呼吸频率快的表现。这种选择性认知就叫”证实偏向”,也就是在证实的过程中特别选择了某些资讯,同时忽略了其他矛盾的资讯,以证实自己想的没错。心理学上还有一个词叫做"定锚错误",是指一个
6、人在思考时超近路,不去考虑其他种种可能,找到一个就认定了,立刻把锚抛下，忘了自己还在大海中央。不过了，我却没看出来。〃亚特医生这次误诊显然是受到先前奇怪的是，为什么亚特医师先前在为纳森诊断时那么谨慎,并没有出现"定锚错误”?因为那是他并没有特别想到某种疾病，也不知是何种病理机理使纳森的胸椎骨折，所以在小儿科医师打包票说没问题，他还是存疑。但他为贝太太诊断时z因为受到先前经常发生的事件的影响（已有十几个病人被诊断为病毒忸市炎），他以百分之一百的以为是病毒忸市炎。他说我从这次误诊中得到教训f以后尽管觉得已经找
7、到答案了＞还是要再想想其他的可能。“这样的策略虽然简单＞却是预防认知错误的最好的办法。用一种负面的原型套在病人身上故事3:瑞德梅尔有一个叫卡佛的病人，70多岁，独居。近几个月来一直觉得疲倦,腹胀越来越厉害。卡佛来急诊的时候，实习医生闻到他呼吸的酒气,衣服破旧且脏兮兮的，实习医生触摸了卡佛的肝脏,肿大且硬硬的,而且有结节o于是实习医生汇报说：〃卡佛，76岁，长期饮酒z疲倦和腹水日益严重，肝脏肿大、硬而且有结节,初步诊断酒精性肝硬化。瑞德梅尔要求的实习医生和住院医师觉得不耐烦,认为没有必要在这个臭气熏天的老酒
8、鬼身上浪费时间。瑞德梅尔自己也讨厌不自爱的病人，但他要自己清楚意识到这种感觉。他用了个比喻〃在心插上警示的红旗因此，那天查房的时候，他坚持要实习医生和住院医师再认真想一想,卡佛的肝病有没有可能是别的原因。经仔细询问,卡佛不是老酒鬼,只是每晚小酌一杯,从不过量,经进一步检查,原来卡佛得了威尔森病（—种与铜代谢有关的遗传性疾病）o现在卡佛为自己斟一杯酒时,也不忘服用铜螯合剂，以去除体内对于的铜。分析一下卡佛的肝病有没有可能是别的
