急性复发性胰腺炎的病因分析及中西医结合诊治进展

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1、急性复发性胰腺炎的病因分析及中西医结合诊治进展摘要：急性复发性胰腺炎(acuterecurrentpancreatitis,ARP)是临床上常见的急腹症，其中约20%可发展为重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)，病因包括胆道结石、酒精、高脂血症、特发性、高钙血症、药物、肿瘤、解剖异常等。目前中西医结合非手术治疗及内镜下治疗在临床应用广泛，相关研究也逐步深入，大大降低了SAP的病死率和手术率。本文就ARP的常见病因、目前临床中西医结合治疗作一综述。关键词：急性复发性胰腺炎

2、；中西医结合治疗；病因初次急性胰腺炎发作后，约有30%的患者出现复发［1］。在中国，ARP可能较欧美国家少见［2］,其病因包括胆道结石、酒精、高脂血症、特发性、高钙血症、药物、肿瘤、解剖异常等，其中胆道结石、酒精仍是最主要的病因，复发性胰腺炎胆道疾患发病率显著高于初发性胰腺炎［3］。急性复发性胰腺炎是指无慢性胰腺炎影像学改变的患者，存在至少两次确诊的急性胰腺炎发作，发作期间急性胰腺炎的症状、体征完全或基本缓解［4］。目前，急性胰腺炎的发病率逐年增加，部分患者存在急性胰腺炎反复发作，有些呈慢性胰腺炎发展

3、趋势。1病因1.1胆管结石胆管结石是急性复发性胰腺炎最常见的病因［5］,针对胆石症的治疗能够明显地减少ARP的发病率。胆囊和胆总管均存在结石的患者，胆总管结石的首选治疗方法是内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopicsphinctero-papillotomy,EST),待患者病情稳定后，择期可选择行腹腔镜胆囊切除术，去除胆囊残存结石。据报道：内镜下括约肌切开及腹腔镜胆囊切除术后，由于结石重新形成，仍有部分患者出现胆总管结石的复发，此部分患者要考虑MDR3基因突变的因素，后者引起低磷脂相关性胆石病［

4、6］。同时,胆管狭窄、感染等亦可引起胆管结石的复发。1.2酒精性胰腺炎酗酒可能诱发酒精性胰腺炎，其发病机制如下：胰腺腺泡细胞代谢酒精，酒精产生直接毒性作用；触发因子诱导下，酒精代谢产物作用于胰腺腺泡细胞导致腺体损伤。此外酒精激活胰腺星状细胞，亦导致胰腺纤维化形成。酒精性胰腺炎发展为慢性胰腺炎及并发症的发牛率均明显高于同期胆源性胰腺炎，提示酒精中毒对胰腺组织的损伤广泛且程度比较严重[7-8]o同时酒精对胰腺的损害存在个体差异，表现为持续性剂量相关效应，戒酒有助于阻止其的发作[9]。1.3高三酰甘油血症(

5、hypertriglyceridemia,HTG)与ARP密切相关。12%〜39%的ARP患者存在HTG[10]o其机制包括3个方面：①血TG水平的显著升高,会直接损伤胰腺血管内皮细胞和胰腺腺泡细胞,启动细胞内的级联反应，导致腺泡细胞凋亡和胰酶释放入胰腺组织，引发腺体的自身消化。②胰腺及其周围高浓度的甘油三脂，被脂肪酶水解后，局部会产生大量的游离脂肪酸，超出白蛋白的结合能力，产生组织细胞毒性，损伤胰腺小血管和腺泡细胞；高浓度的游离脂肪酸降低pH,pH的降低可能激活胰蛋白酶原。③血黏度升高致胰腺微循环障

6、碍，胰腺缺氧，TGs可能栓塞胰腺血管，导致局部缺血而引起胰腺炎发作[ll]o急性胰腺炎时，因全身应激反应及胰岛功能受损，可导致一过性HTG,其又使胰腺炎的病理损害加重[7],呈现恶性循环。因此，高甘油三脂血症患者常常反复发作急性胰腺炎，应予忠者饮食控制、必要时应用降脂药物将有助于防治急性胰腺炎复发[12]01.4急性特发性胰腺炎特发性胰腺炎复发率较高，VanBrummelenSE等[12]对急性特发性胰腺炎的病因进行研究发现，随着新的技术的不断应用于临床,通过病史、体格检查、影像学和实验室检查，70%

7、〜90%的急性复发性胰腺炎患者能够明确病因，原因包括胆道或胰管括约肌功能障碍、胆道微结石、遗传性或混合性因素等，最重要的病因是胆道小结石或胆汁淤积，采取胆囊切除术或者内镜下奥迪括约肌切开术联合熊去氧胆酸维持治疗是有效的；其次病因是奥迪括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction,SOD),大多数患者通过内镜下奥迪括约肌切开术治疗能够得到缓解；其他病因包括解剖异常，如胰腺分裂、主乳头狭窄、胰管狭窄等［13］,根据病情可选择手术或内镜下奥迪括约肌切开术治疗。1.5其他如ACEI等有

8、些药物的应用亦是急性复发性胰腺炎的少见病因。肿瘤是ARP的少见病因，通过病理学检查、CT、MRCP或ERCP、超声内镜可以确诊。此外还有咼钙血症等［13］，如甲状芳腺功能亢进症所致等，临床上偶有报道。附急性胰腺炎的病因2胰腺炎的治疗方法2.1一般治疗2.1.1抗感染的应用［14-⑼在AP治疗过程中抗生素的应用可分为治疗性和预防性两大类。预防性应用指在患者无临床感染证据时对其使用抗牛素，以期预防胰源性感染的发生，而治疗性应用指对已经发生感染的患者应用抗生素