关于病历书写常见缺陷及整改措施20161216

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1、关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办対医院病历书写情况进行了总结，现将2016年1季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。2、病历屮必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。5、语句表述顺

2、序颠倒，比如说：描述胃胶部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脫部。病历顺序整理不合乎规定。二、首页：1、项目有空白不填现彖，如身份证、联系电话等。2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。3、住院确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。5、手术名称、手术方式不填写。三、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主耍症状的患者仍然用病史作为主诉。发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。2、有些病历书写病史过于简单，

3、逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宇夏回族自治区。4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理体征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范

4、。7、上级医师对诊断不复核签名。四、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。3、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”。4、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。五、病程记录：1、查房记录不能体现上级更师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录儿乎雷同，记录进

5、行简单的复制与粘贴,只改动了姓名，查房内容一样。2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述4、个别会诊病程屮不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单屮会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名。6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨

6、论。7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、出现逻辑错误。8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。9、各种协议书和申请单书写过于简单,更师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。10、个别病例有滥用抗生素现象。11＞出院小结屮不描述拆线和刀口愈合情况。六、出院记录；1、诊疗经过内容简单，女山“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。2、出院诊断有漏填现象。3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过

7、程中需注意事项。4、对需耍复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。七、医嘱：1、有的医嘱书写不规范，如非那雄胺1#po,咲塞米2ml肌注。2、一些特殊管理的病人需要一些特殊的医嘱，在医嘱单中不书写。3、医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药、术前抗生素使用等临时医嘱无执行者签名。八、各种检验检查单：1、常规检查项目不全，必要的检查不做，如诊断“类风关”，检查特殊抗体，不扌n小关节x片。2、不按时间顺序黏贴，个别科室胶水使用太多，检查项目都被覆盖，无法翻阅。3、有的有医嘱无相应的检查报告单

8、。原因分析：1、临床工作繁重,内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象。2、科室主任外岀开会、学习情况较多，不能按时查房，督查缺失，工作不能正常衔接，这也是漏签名的一个主要原因。3、电子病历使用还不熟练，个别医师电