梗阻性胆源性胰腺炎诊疗探讨

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1、梗阻性胆源性胰腺炎诊疗探讨1.湖北省秫归县两河口镇卫生院443613；2•湖北省耕归县中医院443600摘要：目的：探讨结石梗阻性胆源性胰腺炎的治疗原则和手术时机。方法：对2011-2014年收治的32例结石梗阻性胆源性胰腺炎进行回顾性分析。结果：32例中早期手术24例，死亡1例，2例并发肺部感染；延期手术6例，死亡1例，1例并发假性胰腺囊肿；另2例在延期术前死于多器官功能衰竭。结论：结石梗阻性胆•源性胰腺炎的诊疗，只要病情允许，就应遵循尽早手术、去除病因、通畅引流、控制感染、综合治疗的原则。关键词：胆源性胰腺炎；结石梗阻；治疗原则很多年来，关于胆源性胰腺炎（GalLstonepancr

2、eatitis,GP）的治疗一直处在长期的争论中，特别是对手术时机的选择更是各持己见⑴。笔者自2010年9-2015年3月共收治结石梗阻性胆•源性胰腺炎32例，通过回顾性分析治疗方法和结果，探讨结石梗阻性GP的手术时机和治疗原则。其它原因引起的胰腺炎不在此讨论之列。1.资料与方法1.1一般资料木组32例患者，其中男14例，女18例，年龄22-79岁，平均年龄46.5岁。临床特点：木组32例都因胆.结石致胆总管明显梗阻而发病，都有明显胆总管扩张，胆总管扩张1.5-6.0cm（含2例胆总管扩张症者），平均2.2cm；总胆红素37.5-345uml/L,平均127uml/L,结合胆红素13.1

3、0-134.75μml/L,结合胆红素/总胆红素≥35%；32例中31例有胆.总管结石，结石体积0.5-5.0cm3,平均1.5cm3；12例合并有胆囊结石，其中1例胆囊壶腹部巨大结石导致胆总管的平行梗阻（Mirrize综合征）；3例合并有胆囊息肉；2例为胆总管扩张症。32例的诊断标准都符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组1996年10月在贵阳召开的第六届胰腺外科学术会议第二次修改制定的方案。本组32例，轻型18例,重症性胰腺炎14例。入院吋体温>38.5°C的12例，有明显腹膜炎体征的14例。1.2治疗方法1.2.1积极的术前准备。一旦明确诊断以后，迅速完善术前的各项

4、必备的检查，监测生命体征，持续胃肠减压，记24小吋出入量，备血800ml,术前用药包括补液、纠酸、调节水电解质的紊乱，抑制胰液的分泌：生长抑素、H2受体阻滞剂、654-2等；重症的患者应用糖皮质激素；抗生素选用能透过胰腺屏障的药物，如氨曲南等。为早期手术争取更多有利的因素。1.2.2手术方式。本组32例中24例在3天内手术，其中在24小吋内手术8例，24-48小时手术10例，48-72小U寸手术6例，延期手术6例。另外2例因为高龄（70岁、79岁）在准备延期手术前死于多器官功能衰竭。手术方式：入腹后吸尽腹腔内的渗液，进一步探明病因，常规行胆囊切除加胆总管探查术,取尽结石后摆T管引流；打开

5、胃结肠韧带，充分显露胰腺，30例手术病人胰腺均有不同程度的充血、肿胀及部分组织的坏死，切开胰腺包膜充分减压；空肠遂道式造痿。用0.02%稀释活力碘生理盐水反复冲洗胰床和腹腔，在胰体尾、温氏孔及陶氏腔或道格拉氏腔各摆多侧孔引流管。1.2.3术后处理。严密监测生命体征及血糖、血脂和电解质的平衡，抗生素联合阶梯治疗，主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌移位，后期发现真菌感染用氟康畔或两性霉素B；抑制胰液、胃酸的分泌，早期大量短程使用糖皮质激素;纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱：持续胃肠减压，病情缓解、胃肠道功能恢复后拔出，一般5・7天；后期必要吋经空肠造痿管TPN营养支持；芒硝500g装入布袋全腹外敷，每

6、12小吋更换1次，持续1周，更有利于胃肠道功能的恢复和腹腔内渗液的吸收【3】；每天扩肛2次，每次扩4・5指，持续3・5天，使肛门括约肌处于松弛状态，促进胃肠道功能的恢复；但是，过度或长吋间的扩肛可损伤肛门括约肌，至肌纤维瘢痕化，使肛门长时间处于失控或瘫痪状态，故应避免【4】。腹腔引流管一周拔岀，因为一周后周围组织已包裹引流管，起不到引流作用，引流管长期放置可影响局部组织的血供，也是逆行感染之源[512.结果32例中早期手术24例，死亡1例，死亡率4.17%,2例并发肺部感染；延期手术6例，死亡1例，死亡率16.67%,I例并发假性胰腺囊肿，二期行内引流痊愈，另2例在延期术前死于多器官功能

7、衰竭。3•讨论导致急性胰豫炎最常见的原因是胆道梗阻【6】，由于局部因素使胆汁、胰液排流不畅，胆汁逆流至胰管使胰酶活化；同时梗阻又可以使胰管内压力升高,使胰小管和胰腺腺泡破裂，月夷液外溢，引起胰腺组织的自溶和崩解，这就是导致急性胰腺炎的“共同通路”学说【7】。而异常激活的胰酶在造成胰腺损害的同吋，也激活网状内皮系统，大量内源性炎性介质和细胞因子的释放，促使机体发生过度的炎性反应，即全身炎性反应综合征（SIRS）[8]o重症性急性胰腺炎