美国大西洋东南航529航班事故调查报告

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1、美国大西洋东南航529航班事故调查报告事故调查与分析H（第八次作业）学院：安全科学与工程学院专业：公共事业管理班级：111242A学号：111242120姓名：石呈宇组别：第三小组目录一、事故概述-2二、事故调查-22.1飞行经过-22.2人员伤亡-22.3航空器的适航及维修-32.4气象-32.5残骸及碰撞-32.6救援-3三、事故致因分析-33.1海因里希因果连锁理论-33.2轨迹交叉理论-5四、事故结论-5五、安全建议-6、事故概述失事时间:1995年8月21日12时50分左右失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班运营商：大西洋东南公司运载人数

2、：飞行员2人、乘务员1人、乘客26人国籍：美国航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256ASo事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）事故概述:1995年8刀21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一力•八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后,E机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9于烧伤。事故后果：事故造成机组成员1人死

3、亡，2人受伤：乘客8人死亡，18人受伤；飞机损毁。事故等级：重大飞行事故二.事故调查2.1飞行经过12点10分：529号航班离开亚特兰大机场的空桥区12点23分：飞机起飞。原定从亚特兰犬哈兹菲尔德■杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特■拜洛希国际机场。12点43分25秒：位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰人机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。12点52分45秒：飞

4、机在卡洛尔县附近坠毁。2.2人员伤亡飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，冇7位乘客在飞机意外发生的30天Z内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的4个月后去世。虽然有8位人士只受到轻伤，但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。2.3航空器的适航及维修这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，在1989年3月3口送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18,171次。美国国家运输安全委员会(NTSB)提出对汉密尔顿的批评，认为他们维修螺旋桨的工作做的并不

5、够充分，且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。2.4气象事故发生地当时天气为多云、云层高度低。2.5残骸及碰撞NTSB的调杳员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。a)NTSB调查员吉姆检测断裂的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象。b)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。c)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。d、通过在显微镜卜•观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，

6、形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。d)在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连吊被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本徳的机械师打磨过一次该螺旋桨。2.6救援通过人证调杳，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁丽6分钟发出的地面救援通知。三、事故致因分析3.1海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁论乂称海因里希模型或多米诺骨牌理论。在该理论中，海因里希借助多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。图3-1海因里希模型第一

7、，遗传及社会环境(M)。1.汉密尔顿公司没冇为本徳的工作给予足够的培训和更精密的检测仪器，以致没有发现裂纹；2.汉密尔顿标准公司没冇从以前的2次同样的螺旋桨叶片因氯腐蚀而断裂的事故屮充分吸取教训，没冇采取相应的纠正措施：美国联邦航空局“耍求定期对螺旋桨进行超音波检测工作上失职二第二，人的缺点(P)。汉密尔顿公司没冇为本徳的工作给予足够的培训和更精密的检测仪器，以致本德没有发现裂纹。第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。(一)人的不安全行为：1、本德在