保健食品延续申请书

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1、NO：保健食品销售类经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其亨有的权利和应承担的义务。2.中请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对中请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由中请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在中请许可过程中，中请人应当认真阅读中请书的内容。填

2、报说明1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3•“原核准内容，,栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1.《食品销售类经营许可证延续申请书》；2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料。《食品经营许可证》延

3、续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营面积省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码噜态•场写市填请掰者经否货售络□批自食店研□品品络营如・・食食网专；

4、停□!□□"否销□品,食是事•□从者备誥胃设侧经货亍洁络售陆网动芒店店内含土自场利品店场••否地用俩城用谢刑琏是財利□□口□□备kZ售目洌项日月年食品经营者基本信息无有□□延续信息月年保证申明申请人承诺，本申请书屮所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。木申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未发生变化。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字:年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族/国籍职务户籍登记住址证

5、件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月H（身份证件复印件粘贴处）备注：法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项

6、。食品安全管理人员情况登记表姓名性别闽籍民国户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，木表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工

7、种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：木申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理•部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意口不同意领取《食

8、品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年—月—日至年—月—日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月