中国职业安全健康协会青年科技奖申请书

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1、中国职业安全健康协会青年科技奖申请书人选姓名工作单位中国职业安全健康协会姓名性别照片出生日期民族学历学位籍贯省市（县）党派专业技术职务行政职务专业专长所属二级学科工作单位单位性质□高等院校□科研院所□国有企业□民营企业□外资企业□事业单位□政府机关□自由职业者□其他单位地址邮政编码单位电话传真号码住宅电话电子信箱身份证号码手机在国内外学术团体任职情况社会职务简何年何月至何年何月在何单位（学校）任何职（读何专业）历曾获奖励情况获奖时间奖项名称奖励等级（排名）授奖部门获基金项目资助情况年度基金种类基金项目名称金额排名主要科学技术创新和贡献发表论文、专著的

2、情况科技成果应用情况或技术推广情况声明本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。申请人签名：年月日工作单位意见负责人签字：单位盖章：年月日以下由中国职业安全健康协会科学技术奖评审委员会填写评奖办公室意见评审委员会意见负责人签字：年月日备注填表说明1・本申请书可到中国职业安全健康协会网站(WWW.cosha.org.cn)科技交流栏目下载。须报A4纸文本和电子文档各一份，两者须完全一致。2.专业专长：现所从事的研究领域或专业。3•简历：从大学开始填写，大学期间须填写所学专业及所在院、系。4.曾获奖励情况：指省部级以上或全国社会力量

3、科技奖励和荣誉称号。5.获基金项目资助情况：包括已完成和正在开展的各类基金项目。6•工作单位意见：指侯选人工作单位对侯选人的德、才、绩评语。7•报送地址：北京市和平里九区甲4号安信大厦A308室，邮编：100013单位：中国职业安全健康协会科技交流部电话：010-64464722(带传真)、010-64464512E-mai1:coshapjo)163・com8•每一申报项目需交纳评审工本费1000元。评审费汇款地址：户名：中国职业安全健康协会开户行：工商银行北京惠新支行帐号：0200006309026400165行号：工字102100000634也

4、接收，现金、支票、邮政汇款，汇款时一定要注明项目名称和发票抬头。1.公开发表的主要论文及专著（论文限3篇、专著限1本）2.主要科技成果目录3.被他人引用的论文、专著证明4.技术鉴定证书及知识产权证明5.技术应用证明6.获得表彰奖励证明7・候选人先进事迹材料（1500字以内）8.其他