双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的前瞻性临床研究

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1、双侧平衡去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的前瞻性临床研究新疆医科大学第一附属医院神经外科830054【摘要】目的：分析双侧平衡去骨瓣减压治疗重型闭合性颅脑损伤的治疗效果和安全性。方法：将我科2011年8月至2014年12月收治的60例符合标准的重型颅脑损伤患者分为2组：采用传统单侧去骨瓣对照组（单侧组）30例。采用双侧平衡去骨瓣治疗组（双侧组）30例。结果：2组患者在术前、剪开硬膜前、关颅前、关颅后、术后第一天、术后第三天及术后第五天的颅内压均比治疗前降低，但双侧组患者的颅内压下降程度显著优于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）；双侧组的

2、迟发性血肿、脑膨出发生率明显低于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）,但双侧组脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、外伤性癫痫的发生率与单侧组无统计学差异（P>；0.05）；术后随访3个月双侧组的预后较好（GOS评分4~5分）百分比显著高于单侧组，预后较差，百分比明显低于单侧组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：双侧平衡去骨瓣减压术创伤较传统去骨瓣减压术大，但在严格掌握适应症的前提下，可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率，并明显提高其生活质量。【关键词】重型颅脑损伤；双侧平衡去骨瓣减压术；颅内高压；脑膨出；GOS评分

3、重型颅脑损伤患者由于伤情重、变化快，保守治疗措施多难奏效,致残致死率极高［1］。木文报道了我科2011年8月至2014年12月收治的符合标准的重型颅脑损伤患者60例，分别为2011年8月至2013年2月采用传统单侧去骨瓣对照组（单侧组）30例，以及2013年2月至2014年12月采用双侧平衡去骨瓣治疗组（双侧组）30例，客观评价术前、术中、术后患者的颅内压变化情况、并发症发生率及随访3个月后两组患者的预后情况，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料共60例，男41例，女19例。致伤原因：车祸伤41例，高处坠落伤14例，砸伤和打击伤5例。着力部

4、位：枕部21例，额颞顶部36例，不详4例。所有患者均符合入选标准II排除GCS评分3〜8分的原发性脑干损伤，入院吋GCS评分8分以上的颅脑损伤患者，合并多脏器损伤，不能耐受手术；呼吸循环不稳定、无法手术者。根据手术方法的不同分为传统单侧去骨瓣对照组（单侧组）和双侧平衡去骨瓣治疗组（双侧组）：.单侧组30例，男21例，女9例，平均年龄（42.3±13.4）岁。双侧组30例，男20例，女10例，平均年龄（43.5±12.9）岁。1.2治疗方法有创性颅内压监测探头植入方法：在单侧组及双侧组行去骨瓣减压术前，先对于距离术区

5、切U5cm的颞顶部部位进行皮肤切幵、钻孔后，将有创颅内压监测探头插入脑组织内测量减压前的初始颅内压，妥善固定，持续监测颅内压力，在剪开硬膜前、关颅前、关颅后这3个吋间点记录下颅内压数值，并在术后以每小吋1次的频率持续监测颅内压。手术方法:对于单侧组行传统去骨瓣减压手术，按传统方法先行受伤严重侧去骨瓣减压术开颅，若术中出现急性脑膨出或术后出现迟发性血肿，视情况决定是否行对侧开颅。对于双侧组行双侧平衡去骨瓣减压法：（1）头皮切口：切口起自颧弓上耳屏前1.5cm，于耳廓上方向后上方延伸后向前至冠状缝附近，并延伸到对侧，双侧对称。（2）骨窗：中线部位

6、两侧各保留2〜3cm骨桥，向下到达颞窝，前方达眉弓上缘，后方骨窗视脑肿胀的程度，游离双侧骨瓣，并常规咬除蝶骨嵴《（3）测量剪开硬膜前的压力。（4）剪开硬脑膜：于血肿最明显部位开始，剪开硬膜，清除部分血肿及挫伤灶，ICP有所下降后剪开对侧硬膜。术中采用控制性减压，渐次剪开硬膜，分部位清除血肿及挫伤灶，当ICP<10mmHg后将硬膜完全敞开，外铺放人工硬脑膜或凝胶海绵（视患者经济情况），以获充分减压。并在颅内仔细检査，彻底清除血肿及挫裂（坏死）脑组织，止血确实。（5）测量关颅前的颅内压力。（6）术后处理：逐层缝合两侧颞肌，颞肌筋膜不缝合，严密缝合

7、其余头皮，并测量关颅后的颅内压力。术后放置皮下和（或）硬膜下残腔引流管。术后给予气管切开和（或）呼吸机辅助呼吸；术后持续监测有创颅内压的变化，并根据奋创颅内压测得数值对患者进行甘露醇的使用剂量和频次的调整；术后患者给予抗癲痫治疗、亚低温治疗，并尽早给予高压氧促醒治疗。1.3观察指标和预后判定记录下测有创颅内压下降程度和速度，记录患者的术前、剪开硬膜前、关颅前、关颅后、术后第一天、术后第三天及术后第五天不同吋间段冇创颅内压的变化；随访3个月，记录术中及术后并发症发生情况，有无迟发性血肿、脑膨出、脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、外伤性癫痫

8、等。记录手术吋间及手术前后CT改变；并记录患者随访3个月后的GOS评分［2］,将患者预后分为恢复良好(G0S4〜5分)和恢复不良(G0S1〜3分)。1.4统计学方法