浅析门诊药房药品差错的成因及其防范措施

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1、浅析门诊药房药品差错的成因及其防范措施叶文威(惠州市第一妇幼保健院药剂科516000)【摘要】目的探讨医院门诊药房药品差错的原因，提出针对性的方法策略。方法回顾性分析我院近3年药品调剂中心发生的门诊药房药品差错类型、特点,深度分析导致门诊药房药品差错的原因，并提出针对性的防范药房药品差错的策略。结果门诊药房药品差错存在于药品流动各个环节，虽有客观因素所致，但主管因素为主导，其中尤以药师发药为主要差错环节。结论严格执行处方调配规程，加强对开处方医师管理，提高药师专业素质是减少药品差错，确保药品使用安全的根木有效措施。【关键词】门诊药房药品差错成因防

2、范对策【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)03-0340-01医院门诊药房扮演的角色是直面患者开放性的服务窗口，是保障病人及大众用药安全的重要环节。作为医师医嘱的最后具体执行者■门诊药房肩负着依据医师处方正确调配和发放药品的核心职责，其调配的合理性和发药的准确率直接决定着患者的用药安全。然而，从医院现实来看，常由于种种原因长出现一些药品调剂差错，导致发错药现象，给患者及医院声誉带来不利影响。鉴于此，木文笔者结合其所工作的医院药品调剂中心2007年7月〜2010年6月3年里发生的门诊药房药品差错特点、类型

3、进行了归纳分析，从中查找差错成员并提出了针对性措施，经过20口年6〜2012年5月1年间的实践，我院门诊药房药品差错率较以往明显下降，现将结果报告如下：1资料与方法收集我院2007年7月〜2010年6月3年例发生的86例门诊药房药品差错案例，通过查阅案例备案、询问当事药师、随访当事拿药者等，并参考有关门诊药房药品差错的文献报道，对药品差错案例进行归纳整理，分析案例特点、类型，总结导致差错的原因，参考国内外医院关于减少药品差错的有益做法，结合本文实际提出针对性的方法药品差错的策略。最后依据提出的防范策略进行1年期实践验证，与以往岀错率进行前后对比。

4、2结果2.1药品差错特点观察3年期，我院门诊药房发生的86例药品差错具有以下特点：医师处方书写不清，导致发放药师辨认错误、遗漏或误认；药师司药不当，导致药品张冠李戴，或南辕北辙；护士应用不明，护士对药品缺乏认知导致用药失误。2.2药品差错表现类型2.2.1医师处方填写不明①医师书写不规范，甚至书写本身错误，如将药物品名、剂量、用法用量等基本指标写错，导致药剂人员误解；②医师问诊病情不详导致开药错误。2.2.2药师发药差错。①药品相似导致差错，尤其是治疗一些疾病的药物种类繁多，口名称大致相似，一旦错发轻则贻误治疗，重则给患者带来不良效果；②同名但不

5、同剂型药品差错⑴。一些多种剂型药物目前很多，如阿莫西林克拉维酸钾片与阿莫西林克拉维酸钾颗粒、辛伐他丁片与辛伐他丁滴丸等，开药吋如不着重区别剂型将造成药品剂型与应用剂型不一问题。此外，还有诸如药品外观包装相似导致差错、数量差错、惯性思维导致差错等。2.2.3剂量差错。主要表现为应用剂量比出发剂量偏低或过小。由于一些药物本身存在2种及2种以上剂量，极易出现剂量性差错。如高血压药物卡托普利，患者病情较轻则选用12.5mg剂量，重则选用25mg剂量，如果药师疏忽导致服用剂量与医嘱剂量出入时会出现过度降压，增加毒副作用的严重后果。3讨论3.1导致门诊药房药

6、品差错原因分析。从分析药品差错特点及类型来看,根本原因集中在源头的医师开药和执行段的药师发药：①医师处方书写潦草致使药品用法、用量、剂型、规格等核心指标错误，最终导致执行的药师无法辨认处方出现发药错误；②药师自身素质不高，对药物熟悉度，对新药物、新剂型和新用法等认知不够，无法正确理解和执行医师的处方或意图等。亦有部分医师存在责任心不够，粗心大意等职业精神问题，导致主管发药错误。3.2防范门诊药房药品差错的对策3.2.1加强对源头处方医师的管理。处方是药品差错的起始点，应敦促处方医生加强相关药品学习，提高处方医生对处方质量重要性的认识，规范处方开具

7、。禁止采取不清楚、不规范的缩写，杜绝采用模糊的用法用量如按说明书服用、需要吋服用等，如果确实不清楚用法用量可以打电话向药房咨询后再开具处方。笔者所在医院不定期对处方进行检查，对不合格处方进行记录，对相关责任医生进行通报批评及相应处罚。在处方上，要防范药品差错，首先要保证处方信息、内容的完整性，信息、内容的完整性是为了使处方审查有据可查，其次要确保处方内容的真实性、准确性［2］。3.2.2建立差错报告制度。发生差错事件及吋进行差错原因分析使全体调剂人员从思想上充分认识到发生差错的后果及危害性，总结经验教训，提出切实可行的改进办法，进一步建立有效的防

8、范措施。3.2.3加强对药师的培训，提高其业务素质和职业素养。药师应具备扎实的药学知识和较高的业务水平，积极参加药学专业的继续教育，积极