分化型甲状腺癌碘-131治疗首诊病历

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1、分化型甲状腺癌碘-131治疗首诊病历登记号：基本信息：姓名：性别：年龄：婚姻状况：民族：门诊/住院号：籍贯：出生地：工作单位：邮编□□口□□口职业：家庭住址：省市/县区邮编□□□□□□联系电话：E-mail：联系人及联系电话拳•联系人与患者关系：主诉:现病史N有X无，请在下面方框中填写相应符号）症状：术前有颈部包块口左口右口时间_月包块肿大速度快口慢口质地，活动口术后颈部不适口吞咽异物感口疼痛口声嘶口手脚麻木口刺痛口抽搐口强直口发病及治疗经过：甲状腺手术史、分期、分级及病理结果：年月_日医院术式：全切口近全切

2、口其他,淋巴结清扫：否口是口左□个右□个中□个，总计口个，术中所见肿瘤侵入周边组织有口，无口部位,肿瘤切除不完整口，完整口远处转移有口无口部位肿瘤大小：1、xxcm,2>XXcm,临床分期：TNM复发危险程度评级：低危口中危口高危口术中冰冻切片快速病检结果：病理结果：组化包块：1、2、淋巴结左右组化包块：1、2、淋巴结左右既往史（注意青少年时期颈部放射史、其他甲状腺疾病史）个人史有无放射线接触史年低碘口高碘□地区生活史食用海产品口吸烟史年支/天家族史（注意三代以内家族甲状腺癌及其他甲状腺疚病病史）体格检查甲状

3、腺及颈部淋巴结:其他：实验室检査：甲状腺、甲状旁腺：FT3pmol/LFT4pmol/LTSHmlU/LTPO-AbIU/mlTg-AbIU/mlTg

4、ig/LPTHpmol/L降钙素pmol/L血常规：白细胞x109/L红细胞X1012/L血红蛋白g/L血小板X109/L中性粒细胞%x109/L淋巴结细胞%x109/L肝肾功能：总胆红素pnol/L直接胆红素pmol/LALTU/LASTU/L碱性磷酸酶U/Ly-GTU/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/LA/G尿素氮mmol/L尿酸（imol/L血清肌酑

5、pnol/L电解质：血清钟mmol/L磷mmol/L钠mmol/L钾mmol/L其他：术前针吸细胞穿刺其他全身碘-131显像：年_月_H编号第_疗程甲状腺"mTcO/显像：年_月_曰编号其他影像学检查颈部超声：年_月_日医院其他：临床诊断1、分化型甲状腺癌术后（乳头状、滤泡状）：2、治疗计划1、预约入院月日行碘-131治疗，签署知情同意书。治疗剂量mCi。影响因子：颈部残余甲状腺组织口年龄<45岁口>45岁口复发危险评级级淋巴结转移口远处转移口其他口2、左旋甲状腺素（L-T.:,优甲乐）：3、rhTSH:4、

6、维甲酸：5、锂剂（碳酸锂）：6、其他:医师:H期:分化型甲状腺癌患者病理报告、手术记录、出院小结粘贴页登记号:放射性核素治疗知情同意书姓名性别治疗编号患者现确诊为适合采用剂量为1、1311治疗的目的是破坏并消除患者体内所有甲状腺癌组织，以减少肿瘤复发和转移的发生。但在清除甲状腺癌组织的同时，正常甲状腺组织也将完全被消除，治疗可能引起的反应及副作用有：(1)放射性甲状腺炎，颈部肿胀、酸痛及压迫感。(2)喉头水肿，呼吸不畅，极少数严重患者可致窒息。(3)恶心、呕吐、食欲下降、尿频、尿急等。(4)唾液腺肿痛，门腔干

7、燥，味觉下降。(5)0细胞、血小板等下降，肝肾功能轻度受损，部分患者可出现长期的G细胞、血小板减低。(6)精子减少症。(7)治疗后6-12个月内流产率高。(8)弥散性肺转移灶短期内多次治疗可能导致肺纤维化。(9)其它未知或突发情况。2、遵照医嘱，采取必要的防治措施，以上绝大部分反应短期内均可缓解。1311治疗的疗程为3-6个刀一次，根据病情和疗效情况，患者可能需要多个疗程才能达到治疗目的。1311治疗后，患者应长期服用左旋甲状腺素替代及抑制治疗。哺乳及怀孕妇女不可接受1311治疗，接受1311治疗后1年内应避

8、孕。3、少数患者或过敏体质患者可出现较严重的过敏反应。本人(或家属)己认真阅读了以上内容，经医生耐心仔细解释，对治疗中可能出现的各种副作用予以理解，经慎重考虑，决定同意接受以上治疗方案以及该项治疗带来的风险。病人(或家属)签名：医师签名:联系地址：联系电话: