保留括约肌术式治疗肛瘘的进展概论

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1、保留括约肌术式治疗肛瘘的进展概论祝普凡（广丙壮族自治区第二人民医院<南溪山医院>肛肠科广丙桂林541002）【摘要】经典肛瘘手术着重于避免括约肌功能损害及手术失败。肛瘘括约肌保留术是在这基础上的延伸，更多的减轻肛门功能及形态的损害，减少对肛门括约肌的肌电生理异常的干扰，已逐渐成为肛瘘手术的首选方法之一。资料显示各类型的括约肌保留术式各只优缺点，手术具体操作上仍有多方向发展的特点。【关键词】肛瘘；括约肌；保留；手术【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）21-0009-02指诊、探针检查、MRI检查、超声检查、瘘管造影，使得肛瘘

2、的诊断简单而明确，这非常有利于对其后各种术式的疗效判断。鉴于对功能和形态的要求，采用创伤小的手术方式，进一步减轻术后肛管功能损害是目前趋势［1］。括约肌保留术目前争议仍较多，多方面研究显示其有优秀的发展前景，木文汇总了近年来该术式的进展。1.UFT手术进展LIFT术式（经括约肌间瘘管结扎术），手术原理简单，定位难度时大时小，手术保留所有括约肌结构，具有费用低、创伤小及易操作的优点。LIFT术前必须采用超声或MRI探查肛瘘内口及瘘管位置，采用腰麻更为合适，结扎近端瘘管及刮除中远段瘘管坏死组织，术后治愈率90%以上，明显缩短患者的住院时间,远期疗效有良好的控便能力和低复发率［2-5

3、］。研宄记录表明，行LIFT术式的患者能当天出院，住院平均时间为1.25d,即使手术失败，也不会严重损伤括约肌的功能，患者可以继续接受其他术式的治疗。为改善LIFT术式的疗效，变种的Rojanasakul术式被广泛釆用，更多的医生在临床实践中也对该术式进行改进，如去除骚刮与外UI缝扎两项步骤，或增加切除并封闭括约肌以远的部分瘘管和外U,或联合应用LIFT术与Bio-LIFT术等［6-7］。国内奋将生物材料填充于括约肌、外口之间的LIFT-Plug改良术，该术式的治愈率达到95%以上［8］。尽管有如此多的优点，LIFT术还存在少部分病例术后不明原因肛瘘复发，资料提示复发原因奋可能

4、源于术后肛瘘内U感染或结扎部位破损，或是在肛瘘炎症期或急性脓肿后期实施手术，也有人提及LIFT术核心设计不完善及或术者操作技术不够娴熟等，针对上述可能性，提出在临床中应把握好LIFT适应症，源于探查的准确性的要求，对于炎症期及脓肿发作期患者采用挂浮术引流10周左右，待硬质瘘道形成后再实施LIFT手术。1.瓣膜推移手术进展瓣膜推移己经在国内外的肛瘘括约肌保留术中得到了广泛应用，对肛瘘内U进行重点处理，在治疗复杂肛瘘方面获得较好的临床表现，推移的皮瓣来源于肛周皮瓣或直肠黏膜，手术能够防止锁眼畸形，奋效闭合内U,创面小及失禁并发症发生率低［9】。多数人支持肛周皮瓣推移法，直接将肛周皮

5、瓣上拉，通过一系列的无张力技术将肛瘘内口封闭，对于高位肛瘘的治疗效果非常显著，治愈率在95%左右，jun等、Hossack等的研究结论均证实了上述观点，•研究结果显示肛瘘内U的愈合吋间14d〜21d［10-ll］，治疗后均无肛门失禁发生。但奋研究得出相反的结论，采用推移肛周皮瓣手术，将引起括约肌及肛门功能减退，发生率约35%［12-16］。直肠黏膜推移法不影响括约肌的舒缩运动，术前可靠探明并标识肛瘘内UI所在的位置及瘘管路径，在直肠中取舌状或半月形黏膜瓣进行修补［16-20］,操作要确保黏膜瓣血供充足，对肛瘘内口存在的感染灶和组织彻底清除，切除外U、挖除下段瘘管，缝合死腔，给予

6、良好的术后饮食护理。2.松弛挂线手术治疗进展松弛挂线术较为保守，初始0的是减轻传统肛瘘挂线术常见的并发症如过宽过深的槽式瘢痕，挂线不将括约肌勒断,在不损伤括约肌的情况下进行充分引流，促进创面底部沟芽生长及逐步抬升后将挂线抽出，能够奋效保持肛门功能和形态，手术取得满意的疗效。也有相反的研究结论，Galis-Rozen及Mark等采用松弛挂线术对肛瘘患者治疗发现该术式存在复发率高的缺陷，复发率与随访吋间呈正相关，术后半年达35%，术后一年45%以上，其中伴多发隐窝腺炎或克罗恩病的复发率更高［21-23］,提示对伴冇肠道或肛管炎症患者施行此手术是不适宜的。临床实践中松弛挂线手术设计方

7、法己有诸多改进，如强调奋效引流瘘管上段，以避免术后并发或残留死腔；或在瘘管的外括约肌的肌间隙段增加引流U,增强引流并加快肉芽生长等［24-28］。Pinedo等对松弛挂线术进行改进，结果表明能达到术后随访1年仍无复发的疗效。国内采用松弛挂线术治疗高危肛瘘患者，在伴奋Jt•他基础病的条件下，创U愈合时间仍短至30d左右，随访1年无复发［29-31］。在实施松弛挂线手术的过程中应用生物制剂可冇效提高肛瘘的治愈率，治愈率90%左右，术中使用的生物抑制剂包括肛瘘栓及纤维蛋白等［17］。1.结语不断优