[临床医学]慢性肾脏病贫血治疗指南解读

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1、慢性肾脏病贫血治疗指南解读天津医科大学总医院林珊指南修订的背景1999200020032004200520062007200820092010141312111098KDOQI20002007中国EBPG2004KDOQI2006KDOQI20072010中国EBPG2008NHCTtrialCHOIRtrialCREATEtrialTREATtrialCVD/CHF/DM患者转归（高Hb靶组vs低Hb靶组）HR/RRNHCT1998美国HD；伴CHFn=1233联合终点（死亡或MI）MI/住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3（0.9~1

2、.9）无统计学差异21vs31%(p<0.001)39vs29%(p=0.001)CHOIR(Singh.2006)美国3/4期CKD；n=1432联合终点总住院率CVD住院率1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)CREATE(Drueke.2006)多国3/4期非重症CKDn=603联合终点需要透析0.78(0.53~1.14)127vs111(p=0.03)TREAT(Pfefferetal.2009)多国3/4期T2DM合并CKD；n=4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.94~1

3、.17)1.92（1.38~2.68）0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)NormalHematocritTrial(NHCT)CHOIRTrialTime(months)deathornon-fatalMI(%)NEJM1998NEJM2006CREATE研究NEJM2006TREAT研究NEJM2009高Hb靶目标带来的矛盾现象高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低LowertargetHighertarget2007FDAanalysisofdatacollectedfromNHCTn=2007FDAanalysiso

4、fdatacollectedfromCHOIR产生矛盾的可能机制高靶目标组死亡率高的原因：高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;ESA和/或铁剂本身的副作用;导致EPO低反应的合并症;其它关注指南修订：如何制订Hb靶目标？如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？如何处理EPO抵抗(低反应)？目录rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义1贫血定义和检查2rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值3rHuEPO的临床应用4肾移植后贫血（PTA）的处理5附录一：rHuEPO的辅助治疗6附录二：rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）7rHuEPO治疗肾性

5、贫血的靶目标值2007年：Hb水平应不低于11g/dl(Hct大于33%)，但不推荐Hb维持在13g/dl以上。目标值为Hb110～120g/L，建议Hb不超过130g/L2007年：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb>12g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度解读Hb靶目标

6、值：HD患者的特殊性HD者透前血Hb是否能代表其真正Hb水平？靶目标是否应该下调？由于HD超滤使血粘度增加，存在血栓危险因素的患者、体重增长较多的患者的Hb靶目标是否应该下调？rHuEPO的临床应用使用时机透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。使用途径rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射痛感增加。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的

7、患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。解读rHuEPO使用途径：ivvssc皮下注射：药物峰浓度仅为静脉注射的1/10；但半衰期延长(iv4~13h;sc.24h)；等效剂量较静脉注射少21-32%RCT研究208个HD患者1998NEJM120U/kg/w150U/kg/w解读第二代ESA使用途径：达依泊汀(darbepoetin)α达依泊汀α的iv或sc注射途径的临床疗效相似Nephrol.Dial.Transplant.2003:362使用剂量：初始剂量皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～15

8、0IU/Kg/W。初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于Hb＜70g/L的