抵抗肥胖高血压的治疗进展课件

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1、抵抗性肥胖高血压的治疗进展广西医科大学第五附院柳州市人民医院心内科胡世红教授ACE=血管紧张素转换酶;ACTH=促肾上腺皮质激素;Aldo=醛固酮;AngI=血管紧张素I;AngII=血管紧张素II;ASCVD=动脉粥样硬化性心血管病;AT1=血管紧张素1型受体;AT2=血管紧张素2型受体;CAD=冠心病;CHF=充血性心衰;CRH=促肾腺皮质释放激素;LVH=左室肥大;MR=盐皮质激素受体;SNS=交感神经系统缩略语RefractoryhypertensionResistanthypertension难治性或抵抗性高血压在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括

2、利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%～20%。中国高血压防治指南2010难治性高血压的定义老年高基线血压肥胖饮食盐摄入过多慢性肾病糖尿病左室肥大女性抵抗性高血压患者的特征对45125例病人的横断面研究发现，与体重正常的人相比，BMI≥40kg/m2的病人，不仅高血压的患病率更高，而且需要用4种降压药的比例为5.3倍，需要三种药物的比例为3.2倍。中国高血压防治指南2010抵抗性高血压患者的特征（1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；

3、单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；难治性高血压原因的筛查（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：用药的原因——如患者顺从性差、降压药物选择使用不当、以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。难治性高血压原因的筛查常见阻塞性睡眠呼吸暂停肾实质性病变原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄不常见嗜铬细胞瘤库欣氏综合征

4、甲状旁腺功能亢进主动脉缩窄颅内肿瘤抵抗性高血压的继发原因促成因素容量扩张钠摄入过多继发于CKD的容量潴留利尿治疗不足肥胖外源性物质非甾体类抗炎药口服避孕药酒精摄入过多肾上腺皮质激素类蛋白同化甾类拟交感神经药咖啡因环孢素促红细胞生成素化疗药抗抑郁药促成抵抗性高血压的因素在NHANESIII的一项分析中，接受高血压治疗的人群仅有53%血压能控制到＜140/90mmHg。血压仍未控制者常常是因为SBP持续升高。抵抗性高血压的患病率尚不明一些一些一些大型临研究降压达标率也比较低但如病人有长期严重的高血压病史，伴有多种其它心血管危险因素如肥胖、睡眠呼吸暂停、糖尿病和慢性肾病时，心血管病风险无疑会

5、增高。抵抗性高血压的预后不明评估和处理抵抗性高血压的医师指南A.熟悉和遵守最新的高血压指南B.“检出并逆转“假性抵抗”：1.正确测量诊室血压，给予适当指导，确认抵抗性高血压2.使用家庭或动态血压测量排除“白大衣效应”3.评估病人对治疗方案的依从性，对依从性差者确定其原因。教育病人不控制血压的风险和药物治疗的益处,鼓励病人达到适宜的血压目标4.密切随访不依从的病人，确保其顺从性。评估和处理抵抗性高血压的医师指南C.检出和逆转促使真正抵抗的因素：1.特别询问病人是否用了可能升高血压的药物，在检出这种物质的情况下停用或减量使用2.评估饮酒量，告诉病人诫酒的益处3.对饮食钠摄入量进行可靠的评估

6、，建议每天限钠至3.8克4.评估肥胖程度、腹部肥胖和体力活动，建议减重和进行规律的有氧运动评估和处理抵抗性高血压的医师指南5.用eGFR评估肾功能水平，并相应地改变治疗。6.做一次针对继发性高血压的彻底排查，如存在可确认的原因，进行相应治疗或将病人提交到高血压中心。D.根据病人特点，用适宜的降压药最佳剂量积极治疗E.如果血压控制不达标，将病人提交给高血压专家人群研究表明三分之二的高血压患病可归因于超重或肥胖。美国第三次健康和营养调查中，BMI和年龄标化的高血压患病率，BMI＜25kg/m2组为14%，而在BMI≥30kg/m2人群中约为40%。肥胖是高血压最常见的危险因素脂肪组织局部可

7、产生RAAS的所有成分，在肥胖-高血压的发生中起着自分泌、旁分泌或内分泌作用。AII通过其对糖代谢的影响还可引起胰岛素抵抗的发生。组织水平RAAS的激活可引起血管炎症和纤维化，这些改变最终可引起血管粥样硬化和器官衰竭。ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly常伴有2型糖尿病和血脂异常。与左室肥厚、微量白蛋白尿和肾脏高滤过等危险因素相关。肥胖还是阻塞性睡眠呼吸暂停综