2017fleischner学会肺小结节指南解读及临床应用要点

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1、2017Fleischner学会肺小结节指南解读及临床应用要点王鹤王霄英北京大学第一医院医学影像科摘要：胸部CT图像屮发现肺小结节的情况非常多见，医生棊于患者的临床背景和CT影像特征对这些结节作出处理，对判读标准和处理建议，不同共识和指南有不同的观点。Fleischner学会于2017年2月发布了偶然发现的肺小结节的处理指南，2017年6月乂发布了肺小结节测量建议。木文将Heischner指南与ACR肺影像报告和数据系统(LungRADS)结合，解读临床工作中如何合理、有效地选择应用指南，尽量准确详实地描述小结节，给出恰当的处理意见。关键

2、词：肺小结节;Fleischner学会;美国放射医师学院;肺影像报告和数据系统;墊构式报告；作者简介：王鹤(1981-),男，天津人，博士，主要从事胸部影像诊断和影像新技术研宄工作。作者简介：王霄英，E-mail:cjr.wangxiaoying@vip.163.com收稿日期：2017-09-01Received：2017-09-01随着胸部CT检査数量的增多，肺小结节的检出逐渐增加。影像医师根据冇限的影像特征判读肺小结节的性质是有困难的，临床医生对肺小结节的处理也常常不一致。目前公认的观点是:应建立科学规范的评估模型及管理策略，既耍减

3、少对良性结节的过度治疗，乂要提高肺癌的早期检出率并进行治疗，这也直接导致了诸多肺小结节指南的产生[1]。不同学科、不同地区使用不同的指南。在诸多肺小结节指南中，影像科医师应用较多的是Fleischner学会发表的肺小结节指南和美国放射学院(AmericanCollegeofRadiology,ACR)发表的肺影像报告和数据系统(LungimagingReportingandDataSystem,Lung-RADS)[3]o临床医师还应用其他肺小结节指南，如美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,

4、ACCP)的肺小结节指南Xil及美WW立练合癌症网洛（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）的肺小结节指南狂1。另外，由于世界各地的人口学特点、环境不同，各地多有区域性的指南［6,7］。虽然总体上各类指南大同小异，但是由于适用的患者人群、当前诊治条件等不同，各类指南中均有未达成共识的要点，有些建议甚至是相悖的。在临床实际场景中，影像和临床医生应综合做出判读，给出个性化的诊疗建议。本文结合2017年Fleischner学会指南M和2014年ACR指南进行解读，主要介绍临床工作中如何合理、奋效地选择应

5、用指南，尽量准确详实地描述结节，并给出恰当的处理意见。根据临床情况选择肺小结节的诊断和处理指南在临床工作中，对于体检者倾向于应用LungRADS指南，对于门诊或住院患者CT检查中发现的肺内偶发结节则更倾向于使用Fleischner指南。Fleischner指南共有两个版本三份指南，第一个版本是2005年发布的实性肺小结节指南M及2013年发布的亚实性肺小结节指南第二个版本为2017年2月发布的肺小结节指南更新版（表1、2），包括了实性结节和亚实性结节。Fleischner指南适用的人群为35~74岁，无肿瘤病史，无免疫缺陷的患者，并且该指

6、南不适用于肺癌筛查人群。因为该指南是基于美国国家肺筛查试验（NationalLungScreeningTrial,NLST）［10］、荷兰-比利时的肺癌筛查试验（NELSON试验）Uil等多个人规模研究的最〉建立并更新的，所以该指南对应的人群为前述多个研宄的集合体。同时还要注意，前述研宂对象主要为大学本科及以上学历，拥有医疗保险、定期体检的北美或欧洲的白人，因此该指南的适应人群是有局限性的。八CR长期致力于影像规范化，推出了各种影像诊断和报告系统IM，2014年4月发布YLungRADSU1（表3）。ACR的LungRADS指南适用人群为

7、肺癌筛查高危人群，其纳入标准为吸烟＞30包/年，无妨碍有效治疗（手术或立体定位放疗）的伴随疾患，无低剂量CT（lowdoseCT,LDCT）筛查的绝对禁忌证;并且要具备以下危险因素:肺气肿、慢性阻塞性肺病、间质性肺病、职业和环境暴露于石棉、砷、铍、镉、铬、煤烟等，患乳腺癌及淋巴瘤等肿瘤后行多次治疗。需要指出的是，有很多临床情况均不适用上述两种指南，如：（1）对于有原发恶性肿瘤病史、除外肺内转移的情况，上述指南均不适用；（2）小于35岁、偶然发现肺结节的患者，因恶性风险较低，应酌情避免过多的CT检查；（3）结合指南做出建议时，应注意患者是否

8、长期暴露在空气严重污染的环境下，有肺癌增加的风险；（4）对女性非吸烟人群腺癌高发的情况也要关注；（5）国内肺结核和其他感染性疾病发病率高，给出处理建议时应予以考虑。表12017版Fleisch