急诊pci的治疗策略及体会

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1、急诊PCI的治疗策略及体会吴永健俞梦越中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院PathophysiologyofAcuteCoronarySyndromeUANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIMyocardialInfarctionWorkingDxECGCardiacBiomarkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.Presen

2、tationAMI治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右STEMI:PCI机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟分类：直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB）转运PCI（无急诊PCI条件）有获益（IB）立即PCI（溶栓已通者）无获益有害延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA）晚

3、期PCI(latePCI):错过溶栓者，遭质疑指南2004年ACC/AHASTEMI再灌注治疗目标：应在发病120’内完成溶栓：应在30’内开始（doorto-heedletuise＜30’）PCI：应在90’内完成（doorto-telloontime＜90’）主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！依据：大量循证医学证据（研究结果）指南为规范持续性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗，2008欧洲心脏学会（ESC）

4、发布新版指南。与2003年版本相比，着重更新了抗栓治疗以及机械和药物再灌注策略。新版指南的主要建议如下：再灌注治疗适用于症状发作12h内的持续性STEMI或新发左束支传导阻滞患者；超过12h，如临床或心电图仍提示进行性缺血者也可考虑再灌注治疗。症状发作12～24h，即使无进行性缺血指征者也可使用PCI。症状持续超过24h以及冠状动脉完全闭塞者禁忌。指南医疗救治至急诊PCI的时间窗不应超过2h，以90min内最佳，急诊PCI为心源性休克的首选再灌注手段。急诊PCI治疗应辅以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和

5、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（优选Abciximab）；不建议应用磺达肝癸和低分子肝素；有研究提示比伐卢定并不优于肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。除非心源性休克，急诊PCI不应干预非梗死相关动脉。不建议实施易化PCI。补救PCI用于临床和心电图提示溶栓失败的大面积心肌梗死患者。指南院前溶栓与急诊PCI的临床预后相近，但颅内出血仍为其主要并发症。未行再灌注治疗者应服用阿司匹林、氯吡格雷和磺达肝癸。不宜使用磺达肝癸或普通肝素，可换用依诺肝素。溶栓失败、成功再灌注后缺血复发，或未再灌注治疗而病情不稳定者，应考虑

6、冠状动脉造影。男性，74岁主诉：发作性胸痛17小时，伴汗出既往史：高血压病3年，糖尿病3年，慢性支气管炎6年个人史：吸烟史30年查体：心率104次/分，血压168/98mmHg双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，双下肢不肿病例1心脏超声：LVDd54mm，LVEF33%心梗三项：CKMB＞80ng/ml（正常值0.0—4.3）MYO＞500ng/ml（正常值0.0—107）TNI＞30.0ng/ml（正常值0.0—0.40）发病前心电图（2008/12/18）入院时心电图入院后1小时心电图入院诊断：冠心病急

7、性前壁心肌梗赛心功能Ⅱ级（Killip分级）高血压病Ⅲ级极高危糖尿病Ⅱ型慢性支气管炎患者于CCU规范治疗7天，症状相对稳定后转入普通病房。转入当天即发生猝死。症状发作到再灌注的间隔时间是患者结果的一个重要预测因素。分析比较溶栓治疗与直接PCI的随机对照试验提示，PCI的死亡率受益在治疗延迟时间<60分钟时才存在。“进门-恢复TIMI３级血流”时间每延长15分钟，则死亡率明显增加，这就进一步强调了直接PCI患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门-进针”时间的目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球

8、囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益。讨论病例2男性，42岁，急诊入院时间2009/01/08主诉：发作性胸痛3小时危险因素：高血压病高脂血症吸烟入院诊断：急性前壁心肌梗塞心功能Ⅱ级（Killip分级）指引导管EBU3.5导引钢丝Pilot50如何治疗？？？PCI药物治疗Ryujin2.5×20mm最大扩张压10atm最大扩张时间10sec扩张次数2次术中-术后应用欣维宁48小时，继之以低分子肝素3天。抗血小板治疗：阿司匹